目前国内外对肺活检基本上采用三种方法:开胸肺活检、经皮穿刺肺活检、经纤维支气管镜肺活检(Transbronchil Lung Biopsy, TBLB)。因开胸肺活检损伤大,故临床上多采用后两种。自1974Darid报道经支气管镜肺活检以来,由于其损伤小,并发症低,诊断阳性率高,已被广泛应用于肺部疾病的诊断。

一、TBLB的活检工具:常用的活检工具有各种类型的活检钳、毛刷、穿刺针。

临床上最常用的是活检钳,钳取的组织相对较大,活检钳阳性率也最高。经支气管肺活检多采用杯状钳,因为这种活检钳的边缘光滑有孔、对组织损伤较轻。

毛刷刷检的优点在于毛刷能进入活检钳不易进入的支气管开口;毛刷可贯穿整个块影,充分发挥毛刷与肿块接触面大的优点;刷检操作简单,对任何可疑或有可能的邻近的亚段支气管均可刷检,缺点为不能取得组织块,对非肿瘤性、非感染性病变的诊断价值较小。

针吸能刺入病变的部位进行抽吸,达到其他工具不能达到的部位,出血量相对小,但用于周围性肿块活检时在X线或CT引导下操作阳性率较高,否则阳性率较低。

周缘型肺内局灶性可选用钳检、刷检和针吸,如能三者结合使用阳性率最高,对弥漫性病变以钳检为主,可以在不同的叶、段取活检,同时结合毛刷刷检。

 

二、TBLB的操作方法:

经支气管镜肺活检术主要应用于肺部弥漫性病变及周缘型肺内局灶性病变,由于外周的弥漫性或局灶性病变通过支气管镜是不能见到的,因此有两种方法来实施TBLB

(一)无X线引导的TBLB

对于肺部弥漫性病变多采用此法,活检部位应选择病变受累重一侧的下叶,一般选择下叶的910段,如两侧受累大致相同,则取右下叶,应避开中叶。插入活检钳至事先选择的段支气管内,直至遇到阻力时再将活检钳后撤1-2cm,此时嘱患者深吸气,同时张开活检钳,再向前推进1-2cm,再瞩患者深呼气,于深呼气末将活检钳关闭并缓缓退出。如患者感胸痛,应退回活检钳,更换部位另行活检。

对于周缘型肺内局灶性病变也可采用此法,但事先应根据X线胸片或肺部CT来确定好病变的位置,支气管镜达到病变所在的肺段或亚段,然后插入活检钳,按术前的定位估计好距离,掌握活检钳头离开镜头的距离,如遇阻力,轻加压亦不能推进,且进钳深度已足够,此时稍后退,在吸气中张开钳子,再向前稍推进遇阻力时钳取组织,然后退出活检钳。如遇阻力但深度不足,则可能是触到小的支气管分叉处,可稍后退轻轻旋转再加压推进。

(二)X线引导下的TBLB

对于周缘型肺内局灶性病变多采用此法,支气管镜达到病变所在的肺段或亚段,在X线电视透视下,活检钳循所选择的亚段支气管插入,穿过支气管壁达病变区。X线多轴投射透视,核对活检钳的位置,张开活检钳,推进少许,在呼气末关闭活检钳,缓缓退出。此法较无X线引导下的TBLB对周缘型肺内局灶性病变的诊断阳性率高。

对于肺部弥漫性病变也可采用此法,活检部位选择与无X线引导的TBLB相同,在X线电视透视下,将活检钳送至肺外周近胸膜处,患者如无胸痛,活检钳后撤1-2cm,嘱患者深吸气,同时张开活检钳,再向前推进约1-2cm,再瞩患者深呼气,于深呼气末将活检钳关闭并缓缓退出。与无X线引导下的TBLB相比,由于有X线电视透视的监视,因此发生气胸的机会有所降低。

 

三、TBLB在周缘型肺内局灶性病变中的应用

周缘型肺内局灶性病变最多见的仍是周围型肺癌,包括肺转移瘤、以孤立结节为表现的肺泡癌等,由于大多数不能在支气管镜下见到,因此最好采用在X线透视下对病灶进行定位同时施行钳检,亦可同时进行刷检,然后在相应肺段进行灌洗,以提高阳性率。

X线透视引导下进行活检诊断准确率显著提高。有研究报道:通过支气管镜在X线透视引导下的活检准确率,由47%提高至70%。但是总体来讲,周围型肺癌的确诊率(即使在X线透视的引导下),要比在内镜下可看到病变的确诊率为低。

 

四、TBLB在肺部弥漫性病变中的应用

弥漫性肺疾病是一组疾病群,病因多种多样。弥漫性肺部病变属X线影像学命名,指两侧全肺或大部分肺野点状、粟粒状、大小不等的结节状、粗细不等的线条状、网状和蜂窝状阴影,大多数患者上述阴影掺杂出现。弥漫性肺部病变可发生在肺实质或肺间质,其性质可能是良性或恶性、持异性和非特异性。

支气管镜直视不可见的肺部弥漫性病变的病因学非常复杂,其活检的手段主要依靠经支气管镜肺活检(TBLB),但TBLB在做出一个特异性诊断上有其局限性,因为炎性细胞是很多不同的浸润性疾病的一种组成,据此不能进行鉴别。在开胸肺活检时取的标本较大,很多疾病其成分分布复杂,标本大时对其图像较易识别。除了结节病以外,其它能够经TBLB识别的疾病有嗜酸性肉芽肿、淋巴管性肌瘤病、肺泡癌、肺泡蛋白沉积症、矽肺和某些特殊的感染性疾病等。而对于间质性肺炎、肺纤维化等疾病,由于炎性病变的特异性差,TBLB所取的标本较小,难以得出可靠的特异性组织学诊断,应该进行开胸肺活检。

(一)通过TBLB可以确诊的疾病:

通过TBLB可以确诊的疾病并不常见,包括结节病、肺泡癌、嗜酸性肉芽肿、淋巴管性肌瘤病、肺泡蛋白沉积症、矽肺等和某些特殊的感染性疾病等。由于刷检、冲洗等方法仅能获得细胞学结果并且阳性率不高,因此TBLB结合应用特殊的组织病理技术或染色可以得到较明确的诊断。

1. 转移性肺癌:肺部转移癌大多数在原发性肺癌确诊之后发现,不少是在根治性手术治疗后6个月李3年内发现,根据病史及X线胸片临床诊断比较容易,但要获得病理学证实需进行活检。转移性肺癌除了侵犯间质外,癌细胞还沿支气管、淋巴管或毛细血管扩散,并可累及支气管粘膜。TBLB能获得较高的阳性率,阳性率为73%一88%,刷检也能获得较高的阳性率。

2. 栗粒性肺结核:粟粒性肺结核发生于免疫功能极度低下者。在临床上确诊粟粒性肺结核,TBLB有着重要的价值。纤支镜下可见支气管粘膜增厚、充血。TBLB诊断率约为70%一80%,如果配合刷检、粟粒性肺结核的确诊率可达80%以上。

3. 结节病sarcoidosis:是肺间质疾病中经支气管镜活检确诊阳性率最高的疾病(图3-1-1)。肺结节病的病理改变虽然以肺间质为主,但支气管壁亦可广泛受累,特别是粘膜表面粗糙呈黄白色颗粒或结节者,其活检阳性率高。有作者报道,即使对支气管镜下外观正常的支气管粘膜活检,亦获得一定比例的阳性率。对X线胸片肺野无病变的I期结节病可采用TBLB的方法获取肺组织,亦可发现非干酪性上皮样肉芽肿,说明I期结节病肺泡炎或肉芽肿改变实际上已存在,只是尚未达到在X线胸片上显示的程度。对采用支气管粘膜活检或透壁肺活检检查未能确诊者,可经肺部CT定位对纵隔增大淋巴结进行经支气管镜针吸活检术(TBNA),可提高结节病的诊断阳性率。

4. 肺泡蛋白沉积症(Pulmonary alveolar proteinosis PAP)PAP的诊断主要依据胸部的X线检查、支气管肺泡灌洗和TBLB。常规的胸部X线平片表现为双肺弥漫性细小的羽毛状或结节状浸润影,边界模糊,可见支气管充气征。CT检查可呈毛玻璃状或斑片状阴影,与周围组织有明显的界限,边界不规则,特征性的地图样改变。支气管肺泡灌洗液外观混浊,呈灰黄色,静置后可分层。肺组织病理示:肺泡腔内及细支气管内充满微小颗粒状的PAS染色阳性的无细胞成分物质(3-1-2)。经TBLB如见到典型的病理表现可明确诊断。

5. 淋巴管肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis (LAM)CT显示弥漫性分布的薄壁囊腔。组织病理学的表现:胶原形成的结节,肺泡明显扩张,平滑肌增生明显(3-1-3) 

6. 组织细胞增多症XLangerhans cell histiocytosis):也称朗格汉斯细胞肉芽肿病,仅累及肺脏的朗格汉斯组织细胞增多症多发生于20-40岁组。高分辨CT对该病鉴别诊断有意义病变通常多位于双肺上部,呈对称性均匀分布,早期病变以边界模糊的小结节影为主,结节呈小叶中央性分布,并且伴有壁厚薄不等的囊性改变。随着病变进展,囊性改变逐渐成为突出表现,囊腔大小不等,可以为孤立性,也可互相融合。如果TBLB的活检组织病理检查发现朗格汉斯组织细胞成群出现,明显超过其他肺病变(>5%),则可明确诊断(3-1-4)

 

7. Wegener肉芽肿病Wegener granulomatosis):CT可见多发肺内小结节影,大小不一,可有空洞性改变;支气管束广泛不规则增厚,病变周围毛玻璃样改变。特征性的病理表现为坏死性肉芽肿和多发性血管炎(3-1-5)

8. 过敏性肺泡炎(Hypersensitivity pneumonitis):急性期典型的X线表现为双肺出现斑片状浸润影,阴影呈间质性或肺泡结节性改变,通常是双侧和对称性分布。慢性期主要表现为弥漫性肺间质纤维化。病理特征为肉芽肿病变散在分布在肺泡壁和细支气管周围组织内,支气管旁和胸膜下很少(3-1-6)

9. 急性嗜酸性肺炎(Acute eosinophilic pneumonia):病理特征:肺泡内充满渗出液和大量嗜酸细胞及巨噬细胞。

10. 肺出血-肾炎综合症(Goodpasture syndrome):X线表现可见双肺散在或弥漫性斑点或小斑片影,出血量多时融合成片。病理特征:肺泡结构完整,腔内见大量红细胞和含铁血黄素巨噬细胞,肺泡毛细血管正常,无肺泡坏死及动脉炎(3-1-7)

(二)通过TBLB尚难以确诊的疾病:

    肺间质病(ILD)是一组异质性肺部弥漫性炎症性疾病,种类繁多。本组疾病虽具有共同相似的临床特点,但由于组织病理学上的不同,其预后情况迥异。直接取得肺组织进行病理形态学检查是诊断该病及判断其预后的主要手段。TBLB的优点是创伤小,较为安全,尤其是在X线透视下进行,取得肺组织成功机会较大。但本方法取材小,多为周边部位肺组织,常不能包括小动静脉血管,给病理学诊断带来困难,虽然其对肉芽肿性病变如结节病的诊断阳性率可达60-70%,但对ILD的诊断阳性率仅约为25%,故有些作者认为其并不适用于ILD的诊断。一般认为TBLB有助于诊断某些类似 IPF 的疾病,但 TBLB 不能对 UIP 作出肯定诊断,因为 TBLB 所取得的肺组织标本太小(24 mm)不足以评估肺组织纤维化和炎症的程度。

北京协和医院一项回顾性分析研究总结了20011月至200610月在北京协和医院住院、经TBLB检查且具有完整临床资料的肺部弥漫性疾病416例患者诊治结果。经TBLB检查的肺部弥漫性疾病患者416, 124(29.8%)经支气管镜肺活检确诊。其中结节病52(41.9%),闭塞型细支气管炎伴机化性肺炎28(22.6%),肺泡蛋白沉积症19(15.3%),肺部肿瘤12(9.7%),肺血管炎5(4.0%),肺结核3(2.4%),肺孢子菌肺炎、曲霉肺炎、嗜酸细胞肺炎、淋巴管肌瘤病及肺淀粉样变各1例。经支气管镜肺活检未确定诊断的患者中104例进行了开胸或胸腔镜活检,98例确诊:非特异性间质性肺炎37(37.7%),寻常型间质性肺炎18(18.4%),结节病11(11.2%)BOOP/OP 6(6.1%),肿瘤5(5.1%),外源性过敏性肺泡炎4(4.1%),曲霉肺炎、PAP、淋巴细胞间质性肺炎、肺动脉高压及LAM2(各占2.0%),结核、肺血管炎、组织细胞增生症X、呼吸细支气管炎伴间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎、弥漫性泛细支气管炎、气道中心性纤维化各1(各占1.0%)

综上所述,TBLB对弥漫性肺病变的诊断效果见表3-1-1 

      表3-1-1: TBLB对弥漫性性肺疾病的诊断效果

高效

特征性

中效

需临床资料

低效

特征性

不可靠

恶性肿瘤

结节病

结核病感染

肺泡蛋白沉积症

过敏性肺炎

闭塞性细支气管炎

伴机化性肺炎

淋巴间质性肺炎

嗜酸细胞肉芽肿

肺淋巴管肌瘤病

外周结节病

寻常性间质性肺炎(UIP

脱屑性间质性肺炎(DIP

肺纤维化

间质炎症

 

五、TBLB对感染性疾病的诊断价值

TBLB对一般肺部感染性疾病诊断价值不大,但对免疫功能抑制患者肺浸润的病因学诊断具有较高的价值。各种不同的感染性疾病,使肺组织内可能含有病原体,但是还没有完全发展为炎症,这将对于感染源提供线索。这在卡氏肺囊虫所致的感染时具有特别的准确性。其它微生物还包括霉菌、结核和巨细胞病毒等。免疫功能受损病人,如艾滋病、医源性免疫抑制(移植器官的接受者,化疗患者等) 是这些特殊病原的易感者。

 

六、对机械通气患者实施经支气管镜活检的应用价值的评价

有些患者由于疾病发展急骤或疾病本身危重而导致呼吸衰竭需要进行机械通气,但这些患者所患疾病的病因不明,而其病因学诊断的确立与治疗的选择及预后密切相关,因此对这些患者实施TBLB势在必行。

对正在进行机械通气的患者实施TBLB是否安全,很少见文献报道。O’Brien等对71例持续进行机械通气的患者进行了83TBLB,与活检相关的并发症如下:10例(14.3%)发生了气胸,程度较轻,均不需要置管做胸腔闭式引流;5例(6.0%)支气管内出血大于30ml7例(8.4%)发生短暂的血氧饱和度下降小于90%;有6例(7.2%)患者发生了低血压,其平均动脉压小于60mmHg3例(3.6%)发生了心动过速,心率均大于140/分;没有一例患者死亡,也没有与活检相关的感染或脓毒症。其中有29例(34.9%)的活检标本得到了确定的组织学诊断并因此修正了治疗方案。有13例患者同时做了开胸肺活检,其中11例(84.6%)病理活检结果与TBLB结果相符。因此由该研究得出结论:当正在进行机械通气的患者需要有肺组织活检来进一步明确诊断时,施行TBLB是相对安全的并且是有价值的。

 

七、经支气管镜肺活检(TBLB)所取标本质量的评价

由于TBLB所取标本较小,因此标本质量与能否得到明确的病理诊断有很大关系,即使对通过TBLB能够确诊的结节病、肺泡癌等疾病,如标本质量不好,也难以确诊。

Curley等的研究对TBLB活检标本的质量进行了评价,在这一研究中有几项评价指标:即标本大小、在水中漂浮能力、术者的主观感觉及所用活检钳类型,活检次数。研究结果表明:术者的主观感觉及标本在水中漂浮能力与诊断的阳性率并无关系,而当标本充满活检钳,即标本足够大时,诊断的阳性率明显增加。杯状钳所取得标本似乎不够大,因而阳性率低,而带锯齿缘的活检钳所取标本较大,阳性率高。对于确定诊断的标本,第一次活检标本所占比例为53.3%,第二次为33.3%。最终结论认为为了获得质量较好阳性率高的标本,标本应足够大,最好充满活检钳,并且使用带锯齿缘的活检钳为佳,活检次数以3-4次为好,过多次数并无必要,反而可能增加出血及气胸的机会。

 

八、影响TBLB阳性率的因素:

(一)病灶的大小

病灶大小对TBLB的阳性率极为重要,病灶越大阳性率越高,提高诊断正确性的主要决定性因素是病变的大小。大多数研究表明,在病变小于2cm时,正确的诊断率为11-28% 周围型病灶<2cm时,活检器械常不易准确达到此部位,活检的标本代表性差,常影响和导致诊断率下降。TBLBX线及CT引导下对较小的病灶也有较高的阳性率。而当病变大于2cm时,正确的诊断率可达到42-76%

(二)病变部位

TBLB本身对不同的肺叶诊断无明显差别。但对于右肺上叶尖、后段、左肺上叶尖后段、两肺下叶背段的病灶,因支气管解剖角度原因和纤支镜技术上的限制,活检器械不易进入病变区,所以阳性率较低。

中心部位病变比周围性病变诊断率稍低。距离肺门1520cm以内的病变诊断率也较低。

(三)病变性质

恶性较非恶性病变阳性率要高。

其他良性的周围型肺肿块或结节,如良性肿瘤、结核瘤及炎性病变等,诊断效果要低得多。非恶性病变因所取活组织过少,特异性不强,加之病因较多,很难做出肯定性诊断。大多数情况下,只有用活检钳取出的标本有特征性的良性疾病的组织学所见时,才能确定一个周围型肺结节是良性的,否则不能除外恶性病变,必要时还需做经皮B超或CT定位肺穿刺取出更大的标本来确诊。

此外肿瘤坏死,形成空洞,活检时常常因标本为坏死组织,影响病理结果,导致检查失败。

(四)活检次数

一般认为活检的次数越多,阳性率越高。一般活检次数为36次;少数可达10多次;对于周围型肺癌,活检次数增加到六次时,诊断率随着活检次数增加仍有提高,从理论上讲,为了提高周围型肺癌的诊断率,多达10次以上的活检也是必要的。但是应注意随着活检次数增加,并发症发生的机会也在增加,因此每个操作者应根据具体情况来处理。

(五)活检的方法

病理诊断有细胞学诊断和组织学诊断, 用活检钳行TBLB所取标本为组织学诊断,细胞学诊断可采用刮匙、毛刷和穿刺等,两种以上联合应用阳性率可提高。综合应用两种或更多的取标本方法(刷检或针吸)也可提高诊断率。此外取活检标本的器械是否进入病变之内,也影响诊断的正确性。

 

九、TBLB的并发症:主要为气胸和肺出血

(一)气胸:气胸发生率约为10%一19%;气胸多发生于弥漫性病变者,活检时穿破胸膜所致。但气胸的并发症是可以预防的,除了术者严谨地操作、熟练助手密切配合,监护和病人合作外,对弥漫性病变不宜在同一次检查中进行两侧肺活检,以防万一发生双侧气胸。弥漫性病变应避免在右中叶活检,因为右中叶支气管分支朝向斜裂,易于穿破无痛觉的斜裂脏层胸膜而产生气胸;弥漫性病变如分布较对称或均匀则以在右下后基底段各亚段肺活检为宜,因为右下基底段分支较左下低,钳于离开视野达肺区距离短,易掌握深度,右下基底段肺叶区域胸膜在钳夹或刷检时患者感觉比左侧敏感。对于咳嗽频繁的患者,肺活检成功率也较小,且易产生气胸.

(二)肺出血:肺活检后创面掺血或少量出血是常见的,无需处理、可自行停止。大于50ml咯血约占1.3%,局部注入1:2000肾上腺素于活检部位多可使出血停止。如果发生大咯血,死亡率较高,应与重视,应立即给予脑垂体后叶素静注及抽吸,必要时用Fograty导管气球塞住出血区域。

当进行TBLB时,如果活检钳放置到靠近胸膜时,理论上讲可以降低出血并发症的发生率,这是因为在气道的远端支气管动脉较细,即使被活检钳夹破出血量也少,然而却增加了气胸的发生率。避免气胸的最好方法是使用X线透视控制活检钳的位置。对于无X线透视引导的TBLB,术者根据触觉及病人胸痛的反应情况来控制活检钳的深度亦可在一定程度上防止气胸的发生。

(王晓陶 张杰)

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                   节选于 人民卫生出版社《介入性呼吸内镜技术》,张杰主编(2012年11月)

经支气管壁透壁肺活检技术(TBLB)

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