患者男性,70岁,主因“咳嗽、气促40余天,加重20天”入院。

  既往史:类风湿性关节炎20年,无长期用药,较少风湿活动;高血压2年,最高血压150/100mmHg,规律口服药物降压治疗。否认吸烟及饮酒史,余个人史及家族史无特殊。

  现病史:患者于40天前无明显诱因出现咳嗽,与吸入刺激性气体无关,无明显咳痰,无发热,无胸闷、胸痛、心悸等不适,未予系统诊治。20天前,咳嗽逐渐加重,伴咳痰,痰量较多,时白时黄,偶有痰中带血,伴喘憋,活动明显受限,夜间不能平卧,强迫端坐前倾位,外院门诊按支气管哮喘治疗效果欠佳,并逐渐出现吞咽困难,初为馒头、米饭等食物不能下咽,近10日流食亦有吞咽困难,饮水呛咳,无发热、胸痛、心悸。1周前于外院住院治疗,胸CT示食管中段占位。支气管镜检查提示气管中下段膜部见外压性改变,并有新生物突出管腔,气管狭窄明显,考虑为食道癌晚期,气管受压同时侵犯气管,行左侧锁骨上窝肿大淋巴结活检,病理结果尚未回报,对症治疗喘憋症状无明显缓解,转入我院。

  入院查体:T 36.5℃,R 28次/分,P 90次/分,Bp 120/80mmHg。神清语利,强迫坐位,皮肤巩膜无黄染,口唇无紫绀,颈软,甲状腺无肿大,左锁骨上窝可触及多个肿大淋巴结,直径约0.8cm,质硬,活动差。气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊清音,右肺呼吸音稍低,左肺呼吸音粗,双肺满布哮鸣音。心腹查体阴性,双下肢无水肿。

  辅助检查:

  血常规:WBC 18.17×109/L,N 90%,RBC 4.25×1012/L,Hb 132g/L,PLT 316×109/L。

  尿常规:酮体 1+。

  便常规+潜血:阴性;血生化:肝肾功能及电解质正常。

  肿瘤标志物:甲胎蛋白 7.38ng/ml,癌胚抗原10.21ng/ml,糖链抗原242 2.22U/ml,总前列腺特异抗原 3.59 ng/ml,细胞角蛋白19片段 92.6 ng/ml。

  BNP 52.4 pg/ml。

  凝血象:PT 11.5sec,INR 1,APTT 25.5sec,Fbg 4.38g/L,TT 17.2sec。

  外院淋巴结活检提示转移鳞癌;支气管镜组织活检病理提示鳞状细胞癌不除外。

  胸CT:胸部CT示食管中段占位,纵膈淋巴结肿大。

  支气管镜:气管中下段膜部见外压性改变,并有新生物突出管腔,气管狭窄明显,病变粘膜表面粗糙,接触易出血(图1)。考虑为食道癌晚期,气管受压同时侵犯气管,气道严重狭窄。

图1 气管插管下缘及隆突

  诊断:气管狭窄(外压并内生性),食管鳞癌伴气管转移淋巴转移癌,高血压病2级 中危层,类风湿性关节炎。

  治疗经过:由于隆突受压,已为患者定制Y型气管-双侧主支气管支架,但定制支架需等待1周时间,期间患者呼吸困难进行性加重,转入呼吸监护室行气管插管。由于患者咽腔较长,经口气管插管最远端不能越过狭窄段,插管后患者呼吸困难仍不能缓解,潮气量低,血压不能维持,血气分析(FiO2 100%):PH 7.04,PaCO2 131mmHg,PaO2 36mmHg,SaO2 42%,故急诊手术。

  因隆突外压兼内生狭窄,支气管镜已无法窥及右主支气管开口,左主支气管开口仅遗留2mm×1mm缝隙,支气管镜勉强挤入,麻醉科协助下拔出气管插管,更换喉罩,经喉罩紧急放置左主支气管-气管镍钛记忆合金支架(18mm×60mm),维持单肺通气,支架放置成功后再次将喉罩换为气管插管,继续机械通气,患者氧合逐渐改善,次日拔管撤机,第3日后转出呼吸监护室。

  后患者再次行支气管镜下Y型气管-双侧主支气管支架置入,术中予静脉麻醉但保留自主呼吸,下喉罩,撤出原气管-左主支气管支架,使支架下缘位于隆突上,完全暴露左主支气管开口,部分暴露右主支气管开口,高频电刀切除部分气管下段部分内生肿物,经喉罩置入导丝至右下叶基底支气管,撤出喉罩,沿导丝经口进入Y型支架推送器,再经鼻进镜,镜下观察释放支架左、右主支气管段,异物钳将原支架提出气道,再镜下观察释放Y型支架气管段,整个支架扩张良好(图2),患者安返病房。

图2 放置Y型气管-双侧主支气管支架后

  术后患者呼吸困难完全缓解,排柏油样便1次,抑酸治疗后好转。3天后复查支气管镜提示支架无移位,清理腔内坏死组织后次日患者出院。

疑难病案文集——隆突Y型支架植入1例

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