患者男性,12岁,主因“活动后喘息1年余,加重伴反复咳嗽、咳痰半年”入院。

  既往史:体健。

  现病史:患者1年前玩耍时不慎吸入一枚图钉,此后出现活动后喘息,偶有咳嗽,无咳痰,无发热、胸痛,无咯血,无心悸及心前区不适,未敢告诉家长,未行诊治。近半年来活动后喘息较前加重,反复咳嗽、咳痰,无痰中带血,家长可闻及其呼吸时发出喉鸣音,曾于当地医院诊断肺部感染,给予抗生素(具体不详)静点,咳嗽、咳痰稍有好转,但喉鸣音不消失,仍间断咳嗽、咳痰,需反复应用抗生素。10天前再次因咳嗽、咳痰就诊于当地医院,行胸片检查发现左肺门异物,行消化道造影已排除消化道异物,诊断为左主支气管异物,为进一步诊治,转至我院,门诊支气管镜检查发现左主支气管异物上方已形成粘连带,尝试异物钳钳夹,未能取出异物,收入病房进一步诊治。

  入院查体:T 36℃, R 20次/分,P 80次/分,Bp 104/56mmHg,神清,精神好。气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊清音,听诊右肺呼吸音清,左肺呼吸音低,活动后双肺可闻及散在干罗音。心腹查体无异常。

  辅助检查:

  血、尿、便常规:无异常

  血生化:正常

  胸片:左主支气管开口处可见一金属图钉影像,余心肺膈未见明显异常(图1)。

  支气管镜:声带正常,气管通常,隆突锐利。右侧支气管各管口通畅;左主支气管远端管壁粘连带形成,分隔管腔,其中左上口可见金属异物,使用活检钳钳夹一次,未能取出(图2)。

  胸CT:左主支气管分叉处可见金属样高密度影,边界清楚。可见金属异物尖端似穿过左主支气管后壁,局部与前方心包及左心房、肺静脉、后方主动脉关系密切。金属物周围可见气体样低密度影及放射状伪影。后纵膈食管走形区可见多发气体影。双侧胸廓尚对称,左肺野透过度略减低,肺内支气管血管束清晰。双肩关节腔内可见气体低密度影。纵膈密度略增高,前纵膈可见软组织密度影,边界欠清晰,平扫CT值约65Hu,增强后约74Hu。CT诊断:左主支气管分叉处异物;与前方心包及左心房、肺静脉、后方主动脉关系密切;异物周围伪影?食管走形区多发气体影:食管内积气?纵膈积气?左肺野透过度减低;双肩关节腔内低密度影;前纵膈软组织密度影:胸腺可能性大。

  诊断:左主支气管异物(图钉);左主支气管远端粘连带形成。

        图1 左主支气管开口异物    图2 左主支气管远端(粘连带下方为异物)

  治疗经过:因异物吸入史1年,异物周围有肉芽组织形成粘连带,且异物为带尖端的图钉,与前方心包及左心房、肺静脉、后方主动脉关系密切,取出过程可能出现刺伤周围大血管致大出血或因粘连紧密不能取出的风险,充分取得家属理解后行全麻支气管镜下异物取出术,并联系胸外科必要时手术取出。

  支气管镜下治疗过程:全麻,下喉罩,接呼吸机。异物取出前探查:左主支气管中段见粘连带,管腔狭窄,气管镜越过粘连带后见一图钉,针尖指向右上方,针帽卡于左主支气管上、下叶分叉处。取出过程:活检钳钳夹针尖部,针尖与针帽生锈分离,依次取出针帽、针尖及部分铁锈样物,所取出异物完整。高频电刀分解开粘连带,见左主支气管管腔远端塌陷,局部肉芽组织增生,局部冷冻、活检钳钳夹肉芽组织。左上、下叶开口正常,间嵴锐利,管腔通畅。

  术后10天复查:气管通畅,粘膜光滑,软骨环清晰,隆突锐利,右侧各级支气管开口正常,管腔通畅;左主支气管腔远端略有塌陷,较前好转,局部充血,未见粘连。左上、下叶开口正常,间嵴锐利,管腔通畅。患者出院。

疑难病案文集——支气管危险异物(图钉)的取出

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