病人女,25岁,大学毕业生,主因“乏力1月,咳嗽、咳痰、发热2天”入院。

  既往史:幼时曾患肺炎一次,平时体质差,常感冒,约每年2-3次,每次均咳嗽,咳少量白痰,自服中药治疗。

  现病史:1个月前劳累后出现乏力、纳差, 2天前开始咳嗽、咳黄痰,发热,体温最高达39℃,伴寒战、全身肌肉酸痛。自发病以来,精神弱,食欲差,睡眠尚可,大小便如常,体重下降约2-3公斤。

  入院查体:T37.5 ℃,  P72次/min, R20次/min ,Bp100/60mmHg。神清语利,查体合作,左下肺叩诊浊音,听诊左下肺呼吸音低,语音震颤减弱,双肺未闻及干湿性罗音;心腹查体阴性。

  辅助检查:

  血常规:WBC 11.26×10E9/L  GR76.94% 

  生化:ALT 98U/L,AST 61U/L,肾功能正常,血电解质在正常范围。

  肿瘤标志物:正常

  T细胞亚群:T淋巴细胞亚群(CD3+)TOT75%,辅助性T细胞(CD3+CD4+)Th35%,抑制性T细胞(CD3+CD8+)Ts36%,辅助性T细胞/抑制性T细胞 Th/Ts 0.97

  其他检查:痰培养:未见明确致病菌,痰涂片抗酸染色:未见抗酸杆菌;嗜酸细胞计数:正常;免疫球蛋白IgE测定:正常

  胸片(图1):左肺感染,左侧胸膜病变?左侧肺炎投影区气液平面

  胸部CT(图2):左侧斑片影伴大片致密阴影内有液平

  胸部抽出液体检查:黄绿色粘稠脓液,常规检查两次送检均凝固,未出结果;

  生化:乳酸脱氢酶17763.00IU/L 氯化物84.00mmol/L 糖0.20mmol/L  蛋白1461 mg/dl,甘油三酯:TG 0.05mmol/;培养:铜绿假单胞菌。肿瘤标志物:正常;涂片抗酸染色:未见抗酸杆菌,涂片:未见细菌、真菌。

  入院后给予甲磺酸左氧氟沙星400mg qd静点,治疗无效,患者仍发热,结合胸部穿刺液培养为铜绿假单胞菌,按其药敏结果换用抗生素为硫酸依替米星300mg治疗,病人痰量减少,但诉痰液与胸腔抽出液体颜色相同。予胸腔内注射亚甲蓝后咳出蓝色痰液,考虑支气管胸膜瘘,遂进行内科胸腔镜©检查。

  镜下见大量脓性物(图3)充分抽吸脓液后见大量土黄色块状物(图4)。取粘膜活检和脓性分泌物及土黄色块状物检查。病理报告:送检无结构组织及少许炎性渗出组织,部分区域可见真菌菌丝样结构(图5)

  继续抗感染和脓液引流治疗后复查胸部CT,左侧脓腔较大,内可见大小不等的腔隙(图6),考虑病人肺结构破坏,脓腔无法愈合,抗感染治疗体温正常后手术治疗,治疗前给予常规血管造影,发现病灶为胸主动脉分支供血(图7)。术后病理证实为肺隔离症。

  最后诊断:肺隔离症合并细菌及真菌感染

 

  讨论:

  肺隔离症(pulmonaryseguestration)是先天性肺发育畸形。占肺部疾病的0.15%~6.4%,占肺切除的1.1%~1.8%。分为叶内型和叶外型,前者位于脏胸膜组织内,其囊腔病变与正常的支气管相通或不相通,临床多见;后者被自己的胸膜包盖,独立于正常肺组织之外,囊腔与正常支气管不相通。无论叶外型与叶内型肺隔离症,主要动脉均来源于体循环的分支,主要是降主动脉。本病人病灶与支气管相通,属于叶内型肺隔离症。

  其混合感染特别是病灶内真菌的存在,脓液图片、培养和病理均未发现。病人病灶内脓液张力高,量大,支气管引流不畅,分析其胸腔镜获益之处:1、病原学的诊断,为治疗提供了非常重要的价值;2、充分的吸引清除脓液,有利于感染的控制、体温的正常,为手术提供了可能。而不做胸腔镜的可能后果,可能有:1、病人脓腔引流不畅,单纯抗感染很难使体温控制,延长病人外科手术的时间,甚至感染对组织的破坏造成感染的扩散及破坏大血管危及生命的可能;2、真菌难以发现。但该病人行胸腔镜检查其实也存在潜在危险:1、盲目进镜可能会损伤韧带、肺组织和血管,造成出血等;2、脓液清理不净使伤口不愈合,形成胸壁瘘等。故目前对于肺内脓肿引流不畅时是否内科胸腔镜治疗,也意见不统一。

疑难病案文集——脓胸、支气管胸膜瘘1例

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