支气管镜检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术,已在临床广泛应用。支气管镜检查总体说来还是十分安全的,但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡。轻度并发症的发生率约为0.8%,严重的并发症发生率约为0.08-0.5%,死亡率约为0.01-0.04 %1-4

一、影响支气管镜操作安全的因素

       支气管镜是项特殊操作,需要严格训练。熟悉气道生理及解剖结构和其他胸腔内结构是非常重要的。任何一项诊断或治疗的操作均与病人的基础状况,病变的位置和胸腔周围的其他结构密切相关。

       支气管镜操作医师和其他小组成员之间应该建立良好沟通。当支气管镜医师关注通过支气管镜采集图像时,小组其他成员应负责监测病人状况如血氧饱和度、血压、心率、心律等,检测和维护辅助设备如负压吸引、氧源及辅助器械如活检钳、球囊、导管、激光导线等,这样才能降低并发症的发生。

二、常见并发症的预防和处理

 1.麻醉相关的并发症

(1)麻醉药物过敏:丁卡因过敏反应的发生率高于利多卡因,需要在麻醉之前先用少许药物喷喉,如出现明显的过敏反应,不能再用该药麻醉。对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理,如使用血管活性药物,对心跳过缓者可应用阿托品,喉水肿阻塞气道者应立即行气管切开,心跳停止者应进行人工心肺复苏等。(2)麻醉药物不足或过量:局麻不充分会造成咳嗽、呕吐及病人的不适感,并且增加支气管镜操作时损伤的可能性。但是局麻药过量,如最常用的利多卡因,可以通过呼吸道粘膜作用于全身,又会增加心血管系统及中枢神经系统中毒的可能性5,6成人利多卡因的总用量应限制在 8.2mg/kg,按体重60kg的患者计算,2%利多卡因用量不超过25 ml7。对于老年患者,肝功能或心功能损害的患者,应格外小心。在达到预计的麻醉效果时,应尽量减少经支气管镜注入的利多卡因的量。(3)麻醉意外:用支气管镜进行治疗时出现的危及生命的并发症中,有一半是与术前用药和局麻有关的。对于老人或有严重合并症的患者如心血管疾病,慢性肺病,肝肾功能异常,癫痫或其他精神疾病等,风险更会明显增加5,6

       使用缓解焦虑和提高刺激阈值的药物,对病人进行轻度镇静及镇痛,可以提高病人的合作性,使操作更快捷并减少对病人的损伤。用短效的苯二氮卓类(如咪达唑仑)可以实现顺行性遗忘,并且降低血压升高和呼吸抑制的发生率。使用阿片类药物(如芬太尼)可提高患者对刺激反应的阈值,减低患者对气管镜操作刺激的反应。如果存在基础脏器功能异常,苯二氮卓类、阿片类药物、抗胆碱药及局麻药的剂量必须调整。

 2.心律失常

       已有支气管镜检查中发生心律失常和心跳骤停的报道1-2。较为多见的是心动过速并伴有血压升高,多与气管镜的刺激和缺氧有关、但多为自限性,在停止检查后很快恢复正常8。严重的且需要处理的心律失常及心跳骤停,多见于原有严重的器质性心脏病者。

麻醉不充分、气管镜过声门及对气管支气管强烈的刺激、缺氧与心律失常密切相关9。建议支气管镜检查时应常规给予心电、血压及血氧饱和度监测,支气管镜室应备有复苏设备。

 3.喉痉挛或喉头水肿

       多见于插镜不顺利或麻醉不充分的患者,大多在拔出支气管镜后病情可缓解。但是操作过程中引起的上气道损伤会导致术中或术后致命性的喉痉挛,而如果能熟练操作支气管镜,则可以降低其发生率。

对原有基础支气管痉挛性疾病、上腔静脉综合症和血管源性水肿病史的患者,更应引起特别重视。喉痉挛或喉头水肿严重者应立即吸氧,给予抗组胺药或静脉给予糖皮质激素。

 4.严重的支气管痉挛

       多见于哮喘急性发作期进行检查的患者,应立即拔出支气管镜,按哮喘严重发作进行处理。一般情况下,哮喘急性发作期应为支气管镜检查的相对禁忌症。如因病情必须行支气管镜检查,建议在全麻下、机械通气保障的前提下行支气管镜检查。

       哮喘缓解期可行支气管镜检查,但与一般人群比较,支气管镜操作容易诱发哮喘,应密切关注患者的情况,并注意麻醉必须充分,以免过度刺激诱发支气管痉挛。

 5.术后发热

       支气管镜术后一过性的发热很常见,一般不需要处理。但是持续发热,并且胸片显示有进行性浸润表现的患者则需要抗生素治疗10,11

       对老人及有基础肺病、气道阻塞或恶性疾病的患者进行支气管镜介入治疗后,发热的可能性会增加。对于接受肺泡灌洗的患者,发热的可能性随灌洗液量的增加和灌洗肺段数量的增加而升高10,11

       对于有基础心脏瓣膜病和心内膜炎易感因素的患者,美国心脏病学会推荐在硬镜操作时预防性使用抗生素,但在软镜操作时不需要。但对于人工瓣膜置换术后、外科血管分流术后和有心内膜炎病史的患者,必须预防性使用抗生素12

 6.低氧血症

       支气管镜检查过程中动脉血氧分压(PaO2)下降十分常见。进行支气管镜检查时PaO2一般下降约20mmHg左右。故所有进行支气管镜检查的患者均应行持续监测氧饱和度(SaO2)。如果有必要,还应监测呼气末二氧化碳浓度13

       检查过程中应常规持续吸氧。维持SaO2在90%以上。对于肺功能减退和镇静的患者,检查术后仍需要继续给予吸氧14

       局麻加镇静下进行支气管镜操作会导致氧饱和度下降或通气不足,并可伴随明显的PaCO2增高。对于存在基础性慢性肺疾病的患者,可能会出现严重的低氧血症,引发心律失常,危及生命14

       在肺泡灌洗过程中,可能会出现严重的低氧血症。低氧血症的程度与操作的持续时间和灌洗液的量直接相关。在撤出支气管镜后,因为氧合恢复到术前水平需要一段时间,所以在操作过程及术后的观察期应该持续给氧14

 7.出血

       支气管镜检查中或检查后出血常见,但大出血并不常见,有报道约为0.7%15。但是经支气管肺活检(TBLB)大出血发生率高于支气管腔内活检,有报道 TBLB 后发生明显出血(>50ml)的发生率为1.6~4.4%16,17

(1)有潜在出血风险患者的术前评估

       对某些患者,如尿毒症、免疫抑制、肺动脉高压、肝病、凝血功能障碍、血小板减少症等,出血的危险性较高。

       接受常规支气管镜检查前患者没有出血危险因素,则没有必要进行术前常规凝血功能筛查18。相反,对有潜在出血危险的患者例如肝功能异常等,应在支气管镜检查前,查血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间19

       尽管很多医生在进行经支气管镜肺活检之前,常规检查血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间,但尚不清楚上述检查的安全范围在多少。现在也还不清楚如何通过上述指标来确定凝血功能的安全水平19

(2)当前的建议

       对于拟行经支气管活检的患者,应在检查前查血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。但对于有出血危险的患者,即便不行经支气管活检,仅行普通支气管镜检查,也应在术前常规查血小板计数和/或凝血酶原时间19

       对长期应用抗血小板药物如氯吡格雷,应于支气管活检术前1周暂停抗血小板药物治疗20

对于拟行活检的患者,若一直口服抗凝剂如华法令,检查前应至少停用 3 天,或用小剂量维生素K拮抗。极少数情况下,当患者必须持续使用抗凝剂时,应将其INR值降至2.5以下,并且应使用肝素19

(3)预防和降低出血并发症的方法

       有很多专家认为将支气管镜的顶部楔在亚段支气管内可起到压迫止血的效果,从而防止因大量出血而灌满气道造成窒息。

       当进行TBLB时,如果活检钳放置到靠近胸膜时,理论上讲可以降低出血并发症的发生率,这是因为在气道的远端支气管动脉较细,即使被活检钳夹破出血量也少。然而却增加了气胸的发生率。

       当支气管镜本身的堵塞不能止住出血时。则需要插入单腔气管插管或球囊导管来填塞气道以达到更好的控制局部出血的效果。

1)气管及左右主支气管的出血

       可采用单腔气管插管来止血及维持患者的通气,对于气管的出血,可将单腔气管插管的球囊压迫在出血部位或出血部位的下方,同时通过气管插管予患者提供通气。对于右主支气管内的出血,可将单腔气管插管插入左侧主支气管,并将球囊充起进行左侧单侧肺通气;对于左主支气管内的出血,可将单腔气管插管插入右侧主支气管,并将球囊充起进行右侧单侧肺通气,但应注意球囊位置宜高以保证右上叶支气管不被阻塞,对于右上叶开口过高的患者,单腔气管插管不适宜,可采用下面介绍的球囊导管止血的方法。

       双腔气管插管不适宜应用在气道的止血治疗中,原因如下: ①紧急放置难度大,尤其出血量较大时,并且插管易移位。②管径小,不能插入治疗型气管镜,因而吸引困难,易被血块阻塞,造成通气不足。

气管插管的主要作用是保持健侧肺的通气功能,对出血支气管的局部止血作用小,因而同时要加强止血治疗。

2)双侧主支气管及以下各叶段支气管的出血

       球囊导管止血是唯一有效的方法,将球囊导管置入出血的支气管内充起球囊填塞相应的支气管,待出血停止后,再将球囊导管撤出。下面介绍常用的球囊导管:

①Fogarty球囊导管

       经支气管镜导入 Fogarty 气囊导管到相应的支气管,向气囊内注入气体或者生理盐水,使其膨胀阻塞出血的支气管。气囊内压一般不超过4.0kPa(30mmHg)。放置24小时后,然后松解气囊观察几小时,如已止血可拔管。

       导管放置时间过长或气囊内压力过高,可能引起支气管粘膜损伤或肺不张,但有研究报告表明,临床和X线检查尚未见这些并发征。

②Swan-Ganz肺动脉气囊导管

       其导管长度为110cm,管径小,前端有球囊,有多种型号,三腔导管外径为5F,可进入支气管镜工作孔道,用于阻塞出血的支气管。前端球囊最多可注入液体1.5 ml,膨胀后直径可达15-20mm。前端球囊最小可达亚段支气管,其多腔系统可用于监测出血情况,必要时可以向出血支气管注入止血药物。

③Freitag球囊导管

       导管有两个开口,一个是带阀门通向球囊的开口,最多可注入3ml生理盐水以膨胀球囊;另一个是导管开口,没有阀门,可注入药物至远端支气管、吸出部分积血。特点是导管阀门系统可与导管分离,拔掉阀门系统后,气管镜可撤出,便于导管放置在体内。

       如紧急情况下没有上述专用的球囊导管,可以利用身边现有的各种类似器材,如用于气管狭窄的球囊扩张器,带球囊的灌洗导管等。此外任何时候不要忘记予患者立即采取患侧卧位,以尽可能的减少患者窒息的危险,达到挽救患者生命的目的。

 8.气胸

       气胸的发生率远低于出血,大部分气胸均与支气管镜下的活检有关,特别是 TBLB。即使是在放射线引导下进行,支气管镜下TBLB后气胸的发生率也大约有4%。X线透视引导下经支气管壁活检对气胸发生率的影响仍然存在争议。非对照研究没有发现在或不在X线透视引导下行经支气管壁活检时气胸的发生率存在差异21,22

       气胸的风险与活检钳的大小无关。但对于免疫抑制患者如卡氏肺孢子虫肺炎(PCP),活检后气胸的发生率会增加,可能与这类病人相关性气胸的发病率较高有关。对机械通气患者和肺大疱患者进行外周肺活检而言,气胸发生率更高。因此,术后应进行常规呼气相胸片检查23

       在行支气管肺活检引发气胸时,症状和体征可能会延迟出现,但术后1小时以后再发生气胸的可能性很小。所以应于术后1小时以后再行胸片检查以排除气胸。大多数气胸的程度都较轻,一般不需要插管做胸腔闭式引流;对于低氧者和/或张力性气胸患者,应放置胸腔引流管进行胸腔闭式引流。

 9.内镜损伤

       大部分从事内镜医疗工作的医师对内镜的了解仅限于使用,而不太熟悉内镜设备及附件的维护,在诊疗过程中易发生错误操作,致使内镜设备非正常损耗造成资源的浪费。在内镜的使用过程中,除小心操作外还应尽早发现内镜的微小损伤,最大限度地降低维修成本。使用后内镜在处理的每个阶段都应检查内镜是否有损坏,并在浸泡整个内镜前先进行漏水检测。漏水检测是通过专用的测漏工具将空气注入内镜,检测内镜在管腔表面或内部是否有气泡漏出。如果检测到有损坏,不得再浸泡或复用内镜,应直接交与专人送至厂家维修。

       总之,如果支气管镜操作医师经验丰富,并且有一个训练有素的团队支持,并使用合适的设备,该操作并发症的发病率和病死率是非常低的。

 

参 考 文 献

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张杰  发表于《中华结核和呼吸杂志》2011年第34卷第5期

支气管镜操作并发症的预防和处理

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