肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis,PAP) 是一种以肺泡内含有不可溶性磷脂蛋白样物质沉积为特点的弥漫性肺部疾病,原因至今未明。全肺灌洗是PAP有效的治疗方法,传统的全肺灌洗通常先灌洗单侧肺,间隔7~10 d再灌洗另一侧,少见同一天序贯灌洗双肺的报道,其灌洗效果及安全性值得临床关注。现将北京天坛医院3例成功进行同期双肺灌洗患者的救治经验报道如下。

       例1 患者女,30岁,因咳嗽、咳痰伴活动后气促3个月,加重1周收入院。入院8 d前于外院行经皮肺穿刺术,诊断为PAP。因穿刺后发生右侧气胸,呼吸困难加重,转入北京天坛医院治疗。入院后血气分析示PaCO2 49 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),PaO2 55 mm Hg,SaO2 为88%,吸入氧流量(FiO2)50%,胸部CT示双肺弥漫性病变合并右侧气胸(图1)。呼吸困难指数分级为Ⅴ级[1],无法行肺功能检查。给予高浓度吸氧(FiO2 45%~50%)、抗炎等对症治疗,约2周后复查X线胸片可见气胸吸收,但患者呼吸困难进行性加重,PaCO2 42 mm Hg,PaO2 37 mm Hg,SaO2 74%,FiO2 21%,遂拟于全身麻醉下行全肺灌洗术。

       患者全身麻醉下插入双腔管,首先进行左侧单肺通气,右侧卧位并灌洗右肺,每次给予生理盐水500 ml,至灌洗液由脏牛奶样混浊逐渐变为较清亮,灌洗液总量10 000 ml,回吸收液量9850 ml。用气管镜尽量吸尽残留在气管及支气管内的灌洗液,改为平卧位双肺通气,给予5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)呼气末正压通气(PEEP),FiO2 100%,监测脉搏氧饱和度(SpO2)>90%,呼气末CO2约为45 mm Hg,尝试右肺单侧通气,可维持上述指标。改左侧卧位,同法灌洗左肺,至灌洗液由脏牛奶样混浊逐渐变为较清亮,灌洗液总量10 000 ml,回吸收液量9900 ml,气管镜尽量吸尽残留的灌洗液,至双肺同期全肺灌洗结束共用时6 h 20 min。

       术后第2天,患者呼吸困难明显缓解,可自由活动,复查胸部CT(图2),隆突水平可见左肺浸润影轻度减少,右肺变化不明显。术后第10天,停止吸氧后无喘憋,PaCO2 40 mm Hg,PaO2 55 mm Hg,SaO2 88%,FiO2 21%,呼吸困难指数分级改善为Ⅰ级。活动30 min无呼吸困难,活动后PaCO2 39 mm Hg,PaO2 45 mm Hg,SaO2 80%,FiO2 21%,考虑患者长期耐受缺氧状态,准予出院。

       例2 患者男,36岁,因咳嗽、咳痰、胸闷1年余,加重1个月余入院。曾因PAP于1年前行全肺灌洗治疗,因病情复发加重再次入院。血气分析示PaO2 50 mm Hg, PaCO2 38 mm Hg, SaO2 86%,FiO2 24%,胸部CT示双肺弥漫性病变(图3),呼吸困难指数分级为Ⅴ级,无法行肺功能检查,拟行全肺灌洗治疗。

       患者全身麻醉下插入双腔管,右侧卧位,左肺单侧通气,SpO2维持于90%。右肺每次灌注生理盐水500 ml,负压引流,反复灌注引流,至引流液由脏牛奶样逐渐变为清亮,共灌注10 500 ml,引流10 200 ml。经气管镜充分吸引后,改为平卧位双肺通气,给予5 cm H2O PEEP,FiO2 100%,监测SpO2>90%,呼气末CO2约为45 mm Hg,换左侧卧位,右肺单侧通气,可维持SpO2>90%。继续行左肺灌洗,每次灌注生理盐水500 ml,负压引流,反复灌注引流,至引流液由脏牛奶样逐渐变为清亮,共灌注10 000 ml,引流9700 ml,全程用时6 h 40 min。

       术后第5天患者呼吸困难明显缓解,复查PaO2 80 mm Hg,PaCO2 43 mm Hg, SaO2 96%,FiO2 24%。呼吸困难指数分级改善为Ⅰ级。术后第6天复查胸部CT示双肺透过度明显好转(图4),患者出院。

       例3 患者男,57岁,因胸闷气短1年余,加重1个月余入院。曾于当地医院就诊,胸部CT示双肺弥漫性斑片状高密度影(图5)。后行经支气管镜肺活检(TBLB),病理PAS(+),诊断为PAP,为进一步治疗入院。血气分析示PaO2 63 mm Hg, PaCO2 41 mm Hg, SaO2 92%,FiO2 21%,患者症状较轻,呼吸困难指数分级为Ⅲ级,行肺功能检查示肺弥散功能(TLCO)实际值为6.15 mmol•min-1•kPa-1,预计值为9.16 mmol•min-1•kPa-1,占预计值%为67.1%。

       患者全身麻醉下插入双腔管,行同期双侧全肺灌洗。首先进行右侧单肺通气,监测SaO2维持在96%。予左侧卧位并开始灌洗左肺,每次用生理盐水500 ml,灌洗液总量10 000 ml,回吸收液量9900 ml。用气管镜尽量吸尽残留在气管及支气管内的灌洗液,改平卧位双肺通气,监测SaO2维持于94%~95%,PaCO2 49 mm Hg,结束左肺灌洗。尝试左肺单侧通气,可维持上述指标。改右侧卧位,同法灌洗右肺,灌洗液总量10 000 ml,回吸收液量9950 ml,全程用时5 h 5 min。

       术后第3天复查血气PaO2 60 mm Hg,PaCO2 41 mm Hg, SaO2 92%,FiO2 21%,胸部CT示双肺透光度明显好转(图6);肺功能示TLCO 实际值为6.77 mmol•min-1•kPa-1,预计值为9.16 mmol•min-1•kPa-1,占预计值%为73.9%。本例患者症状较轻,灌洗前后PaO2变化不大,但肺功能示弥散功能改善,且呼吸困    难症状消失,运动耐力增加,呼吸困难指数改善为0级,患者出院。

       讨论 PAP于1958年由病理学家RoSen等[2]最先报道并加以描述,其病理特征为肺泡及细支气管腔内大量堆积PAS染色阳性的富磷脂蛋白样物质,导致肺通气和换气功能障碍,可分为原发和继发2型。继发PAP可能与肺部感染、化学物质吸入、肿瘤及患者免疫状态等因素有关[3-4]。

       本组3例患者均为原因不明的原发病例,主要表现为胸闷、气短。血气分析示低氧血症,胸部CT可见“铺路石”及“地图样”等特征性表现,BALF为脏牛奶样物,PAS染色阳性,均确诊PAP。

全肺灌洗是治疗重症PAP的惟一方法,1967年Ramirez-R[5]首次采用此方法成功治疗PAP,但易发生低氧血症。为避免术中低氧血症,Selecky[6]、Wasserman等[7]采取低容量灌洗并改变体位等方法,Vander Klei等[8]在高压氧仓内行全肺灌洗,但存在灌洗效果及效率降低等问题,且有报道患者死亡。Sivitanidis[9]和Cohen等[10]采用体外人工膜肺技术(ECMO)治疗重症PAP,但术后并发败血症;Nakaoka[11]报道全肺灌洗治疗PAP可并发气胸。

       在全身麻醉和单侧肺通气条件下的全肺灌洗目前仍是PAP的主要治疗方法,本组3例患者均在同一天序贯进行了双侧肺灌洗并获得肯定疗效。例1患者最初决定采取同时先后序贯灌洗两侧肺是源于其经济困难,无法支付2次全肺灌洗的费用。由于该方法也可达到满意疗效,进而促使我们对另2例患者选择同样的治疗方式,均获得肯定疗效且未发生并发症。为成功同时序贯灌洗两侧肺并减少并发症,我们在术中采取了如下措施。

       1.  尽可能增加灌洗回收量,减少肺内灌洗液的残留,避免发生肺水肿,为灌洗后的肺脏进行单侧肺通气提供条件。本组3例患者每侧灌洗约10 000 ml生理盐水,肺内残留量均控制在300 ml以内。常规首次灌注500 ml后,即可残留200~300 ml灌洗液,要达到总残留量控制在300 ml以内,要求第2次以后每次灌洗的500 ml灌洗液尽可能全部回收。要做到这一点,首先要注意负压吸引的压力,即不能太大,也不能太小,每例患者可能需要的负压也有所不同;其次,回吸收的速度不能太慢,当每次灌洗液全部灌入后,要立即吸引,稍有耽搁即会影响回吸收量。最后要注意,当回吸收量明显减少时应立即使用超细支气管镜检查双腔管的位置。我们发现灌洗过程中经常发生双腔管移位,影响灌洗液回吸收。

       2.灌洗之前应先检查单侧肺通气情况,先进行氧合较差的一侧肺灌洗,保留氧合较好的一侧用于单侧肺通气。灌洗完单侧后,先进行双侧肺通气,并给予5 cm H2O的PEEP对抗可能发生的肺水肿。待双侧肺通气稳定后、夹闭待灌洗的一侧,对已灌洗的一侧肺进行单肺通气,并保持5 cm H2O的PEEP,待肺通气状态稳定后,即进行另一侧灌洗。

       3.重症PAP患者有时难以进行单侧肺通气,因此可进行双肺灌洗的指征为:至少有一侧肺在单侧肺通气(FiO2 100%,PEEP 5 cm H2O)时,SaO2﹥80%。此外在气道压允许的条件下(气道峰压﹤40 cm H2O),应尽可能提升患者的潮气量或每分钟通气量以减少肺内CO2潴留,避免高碳酸血症,维持循环功能稳定。

       本组3例PAP患者救治成功的经验表明,在注意采取上述措施的情况下,即使是重症患者,也可在同一天进行双肺序贯灌洗,该方法具有较好的临床疗效及安全性,并可减少患者的经济花费,值得进一步推广。

参 考 文 献

[1] Sweer L,Zwillich CW.Dyspnea in the patient with chronic obstructive pulmonary disease.Clin Chest Med,1990,11:417-445.

[2] Rosen SH, Castleman B, Liebow AA. Pulmonary alveolar proteinosis. N Engl J Med, 1958,258:1123-1142.

[3] Shah PL, Hansell D, Lawson PR, et al. Pulmonary alveolar proteinosis: clinical aspects and current concepts on pathogenesis. Thorax,2000,55:67-77

[4] Wang BM, Stern EJ, Schmidt RA, et al. Diagnosing pulmonary alveolar proteinosis. A review and an update. Chest,1997,111:460-466.

[5] Ramirez J. Pulmonary alveolar proteinosis. Treatment by massive bronchopulmonary lavage. Arch Intern Med,1967,119:147-156

[6] Selecky PA, Wasserman K, Benfield JR, et al. The clinical and physiological effect of whole-lung lavage in pulmonary alveolar proteinosis: a ten-year experience. Ann Thorac Surg,1977,24:451-461

[7] Wasserman K, Blank N, Fletcher G. Lung lavage (alveolar washing) in alveolar proteinosis. Am J Med, 1968,44:611-617

[8] van der Kleij AJ, Peper JA, Biervliet JD, et al. Whole lung lavage under hyperbaric conditions: 2. Monitoring tissue oxygenation. Adv Exp Med Biol,1992,317:121-124

[9] Sivitanidis E, Tosson R, Wiebalck A, et al. Combination of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) and pulmonary lavage in a patient with pulmonary alveolar proteinosis. Eur J Cardiothorac Surg,1999,15:370-372

[10] Cohen ES, Elpern E, Silver MR. Pulmonary alveolar proteinosis causing severe hypoxemic respiratory failure treated with sequential whole-lung lavage utilizing venovenous extracorporeal membrane oxygenation: a case report and review. Chest,2001,120:1024-1026

[11] Nakaoka Y, Aoki K, Uehara S, et al. A case of primary pulmonary proteinosis with bilateral pneumothorax. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2002,40:373-377  

图1 例1患者灌洗前胸部CT(隆突水平)示双肺弥漫性病变合并右侧气胸  

图2 例1患者灌洗后(隆突水平)

图3 例2患者灌洗前(隆突水平)

图4 例2患者灌洗后(隆突水平)

图5 例3患者灌洗前(隆突水平) 

图6 例3患者灌洗后(隆突水平)

 

张杰  发表于《中华结核和呼吸杂志》2011年第34卷第9期

双肺同期序贯全肺灌洗治疗肺泡蛋白沉积症

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