患者女,76岁。4个月前无明显诱因出现咳嗽,咳少量稀薄白痰,在当地医院按“慢性咽炎”治疗,给予“清咽丸及阿莫西林”等药物,咳嗽症状未缓解。1个月前在当地医院给予“阿齐霉素、甲基强的松龙及头孢哌酮”治疗,效果不佳。支气管镜检查示声门下4cm处可见乳白色坏死物,环状附着厚度2-3mm,局部狭窄。近1周患者出现吸气性呼吸困难,症状逐渐加重。入院前1天呼吸困难明显加重,伴口唇紫绀,血气检查示低氧及二氧化碳潴留,急行气管插管,机械通气,并转入我院呼吸监护室。患者既往高血压10年,食道原位癌及胃镜下切除术后2年,术后曾给予放疗多次,病情稳定。婚育史及家族史无特殊。入院体检:体温36.8℃,呼吸20次/min,心率86次/min,血压130/74 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。意识清,右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音;心界不大,心律齐,未闻及病理性杂音;腹软无压痛,双下肢无水肿。辅助检查:X线胸片示右下肺纹理重,左侧肺门旁可见团片状模糊影,双侧肺门影增大、模糊。胸部CT示主气道狭窄,双肺尖纹理重,部分纹理结构紊乱,左下肺可见小片状影,左侧胸膜局部稍厚,纵隔内可见多个小淋巴结。

       诊治过程:镇静及局部麻醉后,经气管插管插入支气管镜,插管内和左支气管内不断涌出大量黄白色脓性黏痰,吸引呈带状,反复冲洗及吸引,并留取标本。吸引后左支气管远端各管口通畅,右侧各支气管管口可见较多脓性分泌物,经吸引后通畅。缓慢撤出气管插管,发现插管外滞留了大量黏性脓痰,吸引呈长带状,反复吸引,最后彻底拔管。然后给予患者全身麻醉,接喉罩并进行机械通气,经喉罩插入支气管镜,镜下可见声门及其周围水肿,声门下1~2 cm至隆突上2 cm的气管管壁被黏液脓痰及白色膜状物覆盖,导致管腔明显狭窄(图1)。 经反复吸引及钳夹后,管壁暴露(图2),继续应用冷冻探头清除白色膜状物后,气管管腔彻底通畅。术后患者清醒,撤除喉罩,安返病房。

       病理检查:气管黏膜活检示少量变性上皮细胞、炎细胞及吞噬细胞,并可见坏死组织及真菌菌丝(图4),经鉴定为烟曲霉。最后诊断:气管烟曲霉感染。给予患者伏立康唑抗真菌治疗,1周后复查支气管镜,镜下见气管及支气管管腔通畅(图3),管壁仍可见白色膜状物呈点片状覆盖,右主支气管可见少量分泌物,镜下处理后患者出院继续抗真菌治疗。

       讨 论 大气道曲霉感染属于侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis, IPA)的一种类型。大气道内曲霉感染主要发生于免疫功能低下患者,如食道癌术后放化疗(如本例)、血液系统恶性疾病化疗后、移植术后应用免疫抑制剂及艾滋病患者等[1-2]。气管内曲霉感染,因曲霉生长速度极快,往往数天即可将主气道完全堵塞,造成患者窒息死亡。

       大气道内曲霉感染的治疗,一般应用支气管镜清除病灶,但气管内曲霉经刺激后生长速度加快,往往在清除后1天或数小时曲霉菌再次生长,堵塞主气道,后果凶险且难以处理。临床上唯一的处理方法是立即给予强力的抗真菌治疗,同时根据曲霉的生长速度及时应用支气管镜清理气道。

       一般在抗真菌治疗1周后,曲霉的生长速度逐渐受到控制,清理气道的次数逐渐减少。1个月后,曲霉感染会得到控制,一般不再需要清理气道。但抗真菌治疗的时间要长,至少半年。过早停药极易复发,且复发后治疗将更加困难,治疗疗程也会更长。能否停药及最终彻底治愈与患者的免疫功能状态或原发病的转归密切相关[34]

参 考 文 献

[1] Zmeili OS, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical update. QJM 2007; 100:317-334.PMID:17525130

[2] Magill SS, Chiller TM, Warnock DW. Evolving strategies in the management of aspergillosis. Expert Opin Pharmacother 2008; 9:193-209.PMID:18201144

[3] Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 46:327-360.PMID:18177225

[4] Krishnan-Natesan S, Chandrasekar PH. Current and future therapeutic options in the management of invasive aspergillosis. Drugs 2008; 68:265-282 PMID:18257606

 

1:气管被曲产生的白色膜状物覆盖、阻塞

图2:用活检钳清理白色膜状物

图3:清理后的气管

46:病理检查可见坏死组织及真菌菌丝,均为HE染色

图4为低倍放大,图5为中倍放大,图6为高倍放大

 

 

张杰  发表于《中华结核和呼吸杂志》2011年第34卷第6期

大气道曲霉感染一例

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