二十一世纪,人类医学进入微创时代,国内、外很多学科的微创技术都在飞速发展,呼吸微创介入诊疗技术也顺应时代发展不断完善,成为呼吸系统疾病诊疗的重要方法。近年来支气管镜下新的介入诊疗技术不断涌现,在众多的新技术方面:广受关注的诊断技术包括荧光支气管镜、经支气管镜超声引导下穿刺及经支气管镜电磁导航活检技术;治疗技术主要集中在COPD与哮喘的治疗方面,包括支气管活瓣肺减容术、支气管壁开窗旁路通气肺减容术及支气管哮喘的热消融术。

       以上这些技术均已面世多年,部分技术已经在临床广泛应用,部分技术还在临床实验中,国内、外目前对这些技术的评价不一,尤其是国内这些技术开展的仍不是十分广泛,部分技术尚未开展。这些支气管镜的新技术在临床上的应用价值及前景如何?很多医生并不十分清楚,本文藉此拟对近年来不断发展的这几种支气管镜下新的介入诊疗技术做一评价。

一、诊断技术:

(一)荧光支气管镜及窄带成像技术

       1998年源于自发荧光原理的荧光支气管镜达到成熟阶段并开始应用于临床[1]。目前,国外开发设计较成熟的AFB(autofluorescence  bronchoscopy)有4种,包括加拿大学者Lam等设计的LIFE系统、德国Karl Storz公司与慕尼黑大学共同研制的D Light系统、日本PENTAX公司的SAFE-3000自体荧光系统及日本OLYMPUS公司的AFI电子荧光系统。

       自发荧光支气管镜(AFB)主要用于中央气道早期肺癌的诊断,适应征如下:

  1.  临床表现高度怀疑肺癌者的检查

       可疑肺癌患者,包括痰查到可疑癌细胞而白光支气管镜及影像学正常的患者;咯血、久治不愈的肺炎、持续咳嗽和胸片有阳性发现者以及无症状的长期吸烟者(1包/日,25年以上)等。

  2.  已经确诊的肺癌患者术前检查及术后复查

       对于有手术机会的肺癌患者,术前AFB检查有重要临床意义。主要是确定手术微细边界,彻底避免残端阳性。

       由于肺癌的生物学特性为多中心发生,新近WLB研究显示鳞癌在支气管其他部位的同期病变发生率为7%-14%(异位癌),异期病变发生率为5%(异时癌)。

       因此,肺癌患者在首次手术前的AFB检查与胸腔镜、纵隔镜检查具有同样的重要性。术后定期AFB复查也有助于及时发现异位病灶,提高患者生存率。

       荧光支气管镜在临床中的应用情况如下表,此表展示了近年来有关荧光支气管镜检查敏感性研究的国外文献汇总[2,3]

研究项目

活检

标本数

(n)

Dys/CIS

阳性率(%)

敏感性(WL)(%)

敏感性(WL+AF) (%)

敏感性

增加倍数

Lam 1998

700

14

9

56

6.3

Khanavkar 1998

162

27

34

86

2.5

Vermylen 1999

142

11

25

93

3.4

Venmans 2000

790

3

53

84

1.6

Kusunoki 2000

216

39

64

88

1.4

Shibuya 2001

212

21

68

91

1.3

Sato 2001

123

32

85

94

1.1

Häubinger 2005

3784

4

58

82

1.4

合 计

6129

151

396

674

2.4

       注:Dys/CIS —非典型增生/原位癌,WL —白光支气管镜,AF —荧光支气管镜。

       如上表所示,与白光支气管镜相比,荧光支气管镜诊断的敏感性在不同的研究中提高了1-6倍不等,平均约2.5倍。

       国内的一些研究也表明与白光支气管镜相比,荧光支气管镜诊断非典型增生与早期肺癌的敏感性提高了约30~60%。

       综上所述,荧光支气管镜与普通支气管镜相比,对中央气道粘膜不典型增生和原位癌检出的敏感性明显提高,使得许多原先被普通支气管镜漏诊的早期中央型肺癌患者得到及时诊断和治疗,且可以明确肿瘤侵犯的边界,从而为相应的治疗措施(手术、内照射或其他措施)提供可靠依据。

       由于荧光支气管镜设备昂贵,检查时间比普通支气管镜长,增加了患者痛苦,难以对所有肺癌高危人群进行检查。对肺癌高危人群(如长期吸烟或慢性呼吸道感染者) 应先行痰脱落细胞筛检,对痰检可疑或阳性者再行荧光支气管镜定位检查。

       尽管荧光支气管镜存在较高的假阳性率,但通过活检组织的病理学检查能够识别这些假阳性结果。

       2001年,窄带成像(Narrow Band Imaging,NBI)技术开始应用于临床,该技术通过在红绿蓝系列照明系统中使用窄带滤光片增加诊断的准确性。高倍放大窄带成像支气管镜可以观察到支气管上皮内的血管网形态[4]

       正常支气管上皮有较少的微血管,支气管炎可见整齐的血管网,在鳞状不典型增生中可见增多的复杂的血管网及各种大小的扭曲血管,在严重吸烟的肺癌高危人群中发现鳞状不典型增生是非常有价值的。NBI的优点是能够在传统内镜成像和NBI系统之间根据病情需要进行随意迅速地切换,便于对病变处反复对比观察。对粘膜微血管形态的显示具有独特的优势。血管原性鳞状不典型增生(angiogenic squamous dysplasia,ASD)是在不典型增生的鳞状支气管上皮内可见突入的、明显增多的、扭曲而密集排列毛细血管。ASD是癌前病变的一个标志,而普通的鳞状增生中没有毛细血管网[5,6]

       白光支气管镜和荧光支气管镜不能区分普通的鳞状增生和ASD病变。荧光支气管镜提高了对肺癌高危人群气管不典型增生的识别,但不能区分ASD与普通的鳞状增生。而新的窄带成像技术能够识别癌前病变的ASD。

(二)EBUS-TBNA

       2002年日本OLYMPUS公司研制成功可以同时插入穿刺针的新型凸式气管内超声探头(Convex Probe EBUS, CP-EBUS) ,终于实现了实时支气管内超声引导下经支气管针吸活检[7]

       2003年丹麦医生Krasnik等首次在全麻下应用Olympus(XBF-UC40P)的CP-EBUS技术对11例经CT或PET证实纵隔有淋巴结的病人实施了经支气管内超声引导的实时针吸活检(CP-EBUS-TBNA)手术。该手术共穿刺了15个淋巴结,其中10L区与10R区各4个、4R区3个、4L区、2R 区、1区及7区各1个。结果13个淋巴结被确定为恶性病变,另外2个淋巴结为良性病变。操作未有任何并发症发生。结论认为CP-EBUS-TBNA可能成为取代纵隔镜手术的用于纵隔肺癌淋巴结分期及气管、主支气管周围相邻病变诊断的非常有前途的技术[8]

       2004年日本医生Yasufuku等首次在局麻下系统的研究了EBUS技术,并于Chest上报道了70个病例的研究结果,显示该技术敏感性95.7%,特异性100%,诊断准确率高达97.1%。为该技术的进一步推广提供了可靠的临床依据。关于EBUS-TBNA对肺癌淋巴结分期诊断效果的这些前瞻性研究报道不仅显示了该技术的高度敏感性,还显示了其对诊疗选择的影响[9]。2005年Yasufuku等在105例患者中,应用EBUS-TBNA成功地从163个淋巴结中获取了标本,诊断准确率为96.3%,避免了29例纵隔镜、8例开胸活检、4例胸腔镜检查和9例CT引导下经皮穿刺针吸活检 (percutancous needle biopsy,PCNB)。EBUS-TBNA确实减少了肺癌分期检查中的侵入性操作,对患者诊疗选择产生了重要影响[10]

       2006年Yasufuku等的一项研究比较了EBUS、CT和PET在肺癌淋巴结分期中的应用,结果显示EBUS有很高的成功率。这个研究包含了96例确诊和6例放射学疑诊的肺癌患者。在术前进行CT、PET和EBUS-TBNA检查以评估纵隔和肺门淋巴结转移情况。EBUS-TBNA在全部102例患者(平均年龄67.8岁)均获成功,获得147个纵隔标本和53个肺门淋巴结标本。CT、PET和EBUS-TBNA诊断纵隔和肺门淋巴结分期的敏感性分别为76.9%、80.0%和92.3%,特异性分别为55.3%、70.1%和100%,诊断正确率分别为60.8%、72.5%和98.0%,与CT和PET相比,EBUS-TBNA在确定肺癌的淋巴结分期方面具有高度敏感性和特异性[11]

       同在2006年德国Herth等在Thorax报告了502例纵隔或肺门淋巴结肿大患者,经EBUS-TBNA 穿刺572个淋巴结的迄今为止最大例数的研究报告,结果显示其诊断敏感性为94%,特异性为100%,阳性预测值为100%,无并发症出现。多项研究表明,EBUS-TBNA诊断肺癌的平均敏感性是90%,假阴性率是20%。而使用传统TBNA进行肺癌诊断的敏感性仅为65%左右[12]

       在传统的纵隔淋巴结定性检查方法中,公认的“金标准”是纵隔镜。但是纵隔镜检查会给患者带来手术的创伤,涉及的纵隔淋巴结区域也有限,且重复的纵隔镜检查几乎不可能完成。纵隔的再分期对于新辅助化疗后治疗策略的选择显得特别重要,但由于纵隔镜手术和新辅助化疗引起的纤维粘连,使再次纵隔镜手术的敏感性和准确性都不高。而支气管超声内镜实时引导下经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)因为微创、可多次操作而逐渐引起研究者的注意。

       2008年德国医生Herth领导的一项国际多中心队列研究探讨了EBUS-TBNA在非小细胞肺癌患者诱导化疗后纵隔再分期中的敏感性和准确性。论文发表于J Clin Oncol。该研究共纳入124例组织学证实的ⅢA-N2期患者,根据诱导化疗后CT评价,58例患者为疾病稳定(SD),66例为部分缓解(PR)。对所有患者均通过EBUS-TBNA进行纵隔再分期。无论EBUS-TBNA结果如何,都随之进行以根治性切除为目标的开胸手术。EBUS-TBNA发现89例(72%)患者的纵隔淋巴结转移持续存在。在未发现转移的35例患者中,在开胸术后发现28例残留ⅢA-N2病变。研究结果表明EBUS-TBNA在肺癌诱导化疗后的纵隔淋巴结再分期中有重要作用,敏感性和准确性高,虽然得到的阴性结果仍需要进一步确认,但很有可能将取代大部分的纵隔镜检查[13]

       传统的经支气管针吸活检术(TBNA),由于主要通过肺部CT来判断淋巴结在支气管腔内的穿刺点,而不能实时定位穿刺,除非是操作非常熟练的经验丰富的医生,一般而言穿刺定位的准确性受到很大限制,并且有时可能损伤到大血管而污染采样标本。

       EBUS-TBNA由于可以识别和定位靠近气道的组织结构(纵隔、肺组织及血管等),在活检术中所能定位的病变部位超越了淋巴结的分区,因而应用更为广泛。在这些情况下,支气管内超声可以弥补常规TBNA的不足而用于气管支气管周围各种病变的穿刺与诊断。

       EBUS-TBNA这种改进的能够实时引导穿刺过程的气管镜超声引导针吸活检以其技术操作简单、微创,涉及纵隔淋巴结区域广及可重复性强的优势,越来越多的得到临床的认可。EBUS-TBNA的诊断价值优于纵隔镜并有取代纵隔镜的趋势。

(三)电磁导航支气管镜技术

       常规支气管镜检查对小于2cm的肺外周病变无能为力,为突破这一限制,发展了很多支气管镜辅助方法。上世纪90年代以来出现的多层螺旋CT技术使无创仿真支气管镜成为了现实,通过螺旋CT和计算机后处理技术,能够发现支气管镜所不能到达的支气管内的病变部位并可以越过病变部位观察其远端的支气管,但仿真支气管镜无法取得病理学、细胞学或病原学诊断。

       2002年,随着医用物理学、电磁学及医用导航设备的不断进展,一项全新的用于周围性肺部疾病的诊断技术——电磁导航支气管镜(ENB)问世。

       ENB 的原理是基于CT获得肺和支气管镜完整的数字图像,将其进行三维重建,创建支气管树结构的三维虚拟结构。检查时由计算机控制定位探头,将探头引导至CT中确定的病灶部位,最后通过活检针进行活检。ENB技术集仿真支气管镜与可弯曲式支气管镜的优点于一身,既可以准确到达常规支气管镜无法到达的肺部周围病灶部位或准确进行纵隔淋巴结定位,又可以获取病变组织进行检验。   

       电磁导航系统由四部分组成:电磁定位板、传感器探头(导航探头)、操作通道 、计算机软件与监视器。ENB是操作分为四步:影像采集和即时定位、支气管镜定位、实时导航及活检。

       2006年Thomas R.Gildea等进行一项前瞻性的、单中心的初步研究。60名入组病人,58例接受了ENB检查,36例有外周病变,9例仅有淋巴结肿大,13例同时有外周病变和淋巴结肿大。肺部病灶与淋巴结大小分别为(22.8±12.6)mm和(28.1±12.8)mm;。支气管镜检查操作时间在33~86min,平均时间(51±13)min,导航成功率100%,支气管镜定位时间为(3±2)min。周围性肺病灶平均导航时间在(7±6)min,纵隔淋巴结平均导航时间为(2±2)min;取样成功率80.3%(45/56),其中肺部病灶的取样成功率为74%,纵隔淋巴结取样成功率为100%。恶性病变确诊率为74.4%,确诊45例,诊断率达80.3%。仅少许不良反应:胸痛、发热、轻微咯血、呕吐等。从观察结果看,电磁导航支气管镜用于肺部周围病灶和纵隔淋巴结病变的诊断,相对于标准支气管镜器械是安全的[14]

       2007年Eberhardt等报道了92例周围性肺疾病的ENB检查,89例进行了活检,确诊率为67%, 且确诊率与病灶大小无关,右肺中叶的确诊率明显高于其它肺叶,为88%;平均检查时间为(26.9±6.5)min,平均导航误差为(9±6)mm。此医疗小组同期报道了另一项研究,探讨支气管腔内超声(EBUS)和ENB两种技术联合应用诊断周围性肺部疾病的确诊率。在120例患者中,联合使用两种技术的确诊率为88%,明显高于单独使用EBUS组(69%)和ENB组(59%),研究认为对于周围性肺部疾病可考虑EBUS与ENB两种技术联合应用以提高确诊率,且不增加并发症风险[15]

       2007年,SuperDimension公司研制的 inReach 系统获得美国FDA的认证,该系统是采用了电磁导航技术的支气管镜检查技术,可以获得常规支气管镜不能得到的外周支气管远端的活检标本,为外周肺癌或肺部疑难病变的诊断提供了有效的手段。

       虽然ENB诊断成功率仅为70%左右,进一步的临床应用结果还需要通过大样本的多中心随机对照研究,但ENB技术为周围性肺部疾病和纵隔疾病的病理诊断提供了新的手段,这项技术的应用将使周围性肺部疾病在手术之前通过更微小的创伤获得病理诊断成为可能,使一些良性疾病避免了不必要的开胸。ENB技术使原先支气管镜的盲区得到了有效的开发,使介入性肺病学的研究领域从中心气道发展到周围气道成为可能。

但是目前ENB的设备非常昂贵,其操作过程所需要的耗材也价格不菲,如此高昂的检查费用使其临床的实用价值大打折扣并且必将成为其在临床推广应用的瓶颈。

二、治疗技术

(一)支气管活瓣肺减容术

       终末期肺气肿治疗的有效性始终是困扰临床的难题,直到1995年 Cooper首次报道肺减容术[16](lung volume reduction surgery, LVRS)。但LVRS术后并发症率和病死率高,极大地限制了其临床应用。

       2003年英国Toma[17]和澳大利亚Snell[18]分别报道了使用经支气管镜肺减容术(Bronchoscopic lung volume reduction, BLVR)治疗重度肺气肿,BLVR 利用已广泛使用的支气管镜技术,经工作孔道在靶支气管放置单向活瓣阀,使过度通气的肺组织萎陷,从而使受限的正常肺组织恢复功能。2004年香港威尔士亲王医院 Yim报道了21例BLVR[19],2006年他们又联合国际上7个国家的9个中心对98名终末期肺气肿患者进行了多中心循证医学研究[20],结果显示应用支气管内活瓣(Endobronchial Valve,EBV)进行BLVR可明显改善肺功能和运动耐量,但他们同时提出了问题,哪些患者更适合EBV?

       2008年,该项技术送交美国FDA,但FDA最终评价认为该肺气肿装置上市时间过短,有效性资料可疑。安全方面没有问题,但似乎未出现明显的临床疗效,基于当时的有效性资料,结果投票以11票反对、2票赞成而未能通过。

       近几年欧美等发达国家继续深入BLVR的研究,开发了配套的CHARITS诊断评估系统,通过评估COPD病人肺内旁路(侧枝)通气的分布情况来选择更适合应用EBV进行BLRV治疗的病人。最新的大规模多中心临床实验[21]证实了该手术能有效改善终末期COPD患者的肺功能、提高活动耐力,减轻症状,提高升生活质量。

       美国Pulmonx,Inc公司生产的EBV于2010年初通过中国食品药品监督局—SFDA的审查并获取了资格证书,使得在中国大陆开展BLVR临床应用成为可能。随着其技术和设备的不断改进和快速发展, BLVR 已经显现了一定的应用前景。目前在中国大陆已经积攒了10余例的治疗经验,这些病例分散在全国各地多家医院内,由于各家医院病例选择条件不同、治疗经验也尚属初步阶段,因此目前尚无法统计该技术在中国大陆应用的疗效。目前发现的问题主要集中在术前患者的选择标准、术中操作及术后观察方面。

  1.  术前检查的问题:①肺功能检查:并非所有医院均采用体描仪的方法测定患者的肺总量及残气量,而常规肺功能检查无法准确测量肺气肿患者的肺总量及残气量。由于术前没有准确的肺总量及残气量数值,术后也无法进行对比评估。②肺通气-灌注扫描:有些单位仅根据肺部CT确定需要治疗的靶肺叶而不进行肺通气-灌注扫描检查,因此不能筛选出肺部CT与通气-灌注扫描不匹配的区域,而这些区域不应该作为治疗的靶肺叶,虽然这种不匹配的几率很少,但并非没有。而且术前没有通气-灌注扫描,也不便于术后疗效的评估。③旁路气流的检查:旁路气流的检查至关重要,如果存在旁路气流则不适于做BLVR治疗。但目前国内医生对检测旁路气流的CHARITS诊断评估系统并不熟悉,其操作方法并不简单,尤其对气道解剖结构变异比较大、气道分泌物多的患者测定起来常常十分困难,应详细了解各种异常的CHARITS波形表现,如气囊漏气、分泌物堵塞等各种异常波形。

  2.  术中操作的问题:①支气管内活瓣(EBV)的放置部位:应充分评估,是放在段支气管开口、还是放在叶支气管开口,不能一味为了减少费用而均放在叶支气管,如果叶支气管解剖结构不便于放置,如长度过短、口径过大等。反之如果段支气管开口口径过窄、角度过大等不便放置,则可考虑放在叶支气管。②放置过程:应充分测量靶气管的口径及深度,选择合适的EBV。放置深度要恰当,初学者往往怕EBV脱落而容易放置过深,放置过深容易导致EBV活瓣开放障碍同时由于EBV的刺激,易导致靶气管肉芽组织的增生。当然放置过浅则容易导致EBV脱落等并发症。放置后务必确认EBV活瓣开合良好。

  3.  术后观察方面:①术后应定期复查支气管镜,观察EBV活瓣的情况,如有无移位、活瓣分泌物阻塞等情况。必要时应给以抗生素,防止肺部感染并发症的发生。②术后应定期复查肺功能(体描仪)观察肺总量、残气量及FEV1变化,肺部CT,肺通气-灌注扫描及6分钟步行实验以评价其疗效及可能的并发症。

尽管目前经气管镜肺减容术(BLVR)在国内(大陆)还处于摸索阶段,但国内所拥有的大量的病人资源和长期积累的丰富的气管镜应用和气管镜下介入治疗的经验,而且目前在欧洲已经有大量的临床经验,相信不久的将来在国内将能够顺利的开展这项技术,为广大的COPD终末期患者提供一种新的治疗选择,目前唯一的瓶颈是EBV活瓣高昂的价格,希望随着治疗病例的增加,EBV活瓣的价格逐渐能够达到一种亲民的水平,使广大的COPD患者能够接受这项治疗技术。

(二)支气管壁开窗旁路通气肺减容术

       该技术是指在支气管镜下,通过穿刺和放置支架,在较大气道和肺实质间建立新的通道,以利于肺内气体的排出,减少肺内残气.加强靶肺组织的通气和萎陷,减少因小气道塌陷造成的阻塞性通气功能障碍,实现肺减容的一种微创技术。

       2003年,Rendina等首先将此方法应用于人体,认为将气道旁路(Airway Bypass)通气技术应用体内操作安全的关键是在肺实质与大气道间建立通道时要避免损伤邻近的血管,应用多普勒超声探测血管并避开它们,然后穿刺建立通道并置入紫杉醇洗脱支架维持通道的旁路通气。在其研究中仅有2例患者有轻微出血,局部吸引并使用肾上腺素后很快控制,无意外发生,认为在多普勒超声引导下,气道旁路操作是安全的[22]

       2007年,Cardoso等进行了多中心临床试验评价紫杉醇洗脱支架旁路通气技术治疗重症肺气肿安全性和早期临床效果,35例患者,94%为均质性肺气肿,1个月的随访中肺功能、6分钟步行试验、圣乔治呼吸问卷及气促指数评分等有明显的提高,但6个月的随访中仅有残气量和气促指数评分差异有统计学意义,而且分组分析在残总比小于0.67组无明显变化,1例死于手术时出血。其研究支持了旁路通气法的有效性,但是长期疗效不佳尤其是对较轻度肺气肿患者[23]

        当前有关气道旁路通气肺减容术的全球多中心临床研究----EASE实验(Exhale Airway Stents for Emphysema,EASE Trial)正在进行中,该实验开始于2006年5月,初步研究结果评估数据于2009年10月收集完成,最终结果评估将于2013年12月完成。具体研究情况可访问http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00391612

       该技术可在支气管镜和多普勒超声引导下进行,较开胸手术安全,有利于降低并发症,但其操作复杂,设备要求高,且有出血和支气管胸膜瘘形成的危险。一些相关问题还不是很清楚,如能够引流多大的气肿区域达到临床疗效;由于异物反应多、组织纤维化及感染风险,通气旁道能维持多久等,均需要进一步研究。

(三)支气管哮喘的热消融术

       在哮喘发病过程中,气管壁支气管平滑肌(Airway Smooth Muscle, ASM)的收缩能引起气道的急性狭窄和气流阻塞,而且哮喘患者气道中ASM的数量是增加的。目前对于哮喘的治疗,包括支气管扩张剂,吸入性糖皮质激素等都部分作用于ASM。虽然这两种药物的联合应用对控制支气管哮喘的发作有很明显的疗效,临床上仍然有一部分患者存在持续症状并伴有间断加重。对于药物治疗效果不满意或者依从性差的哮喘患者来说,寻找新的治疗方法是很有意义的。

       支气管热消融术(Bronchial Thermoplasty,BT)是正在试验中的治疗哮喘的一种新方法。BT是一项支气管镜下操作,将可控的热量直接作用于支气管壁的平滑肌细胞。这种射频能量的传导使气管组织受热而凝结,从而减少ASM的数量,进而降低其收缩能力。这种技术可使哮喘患者减少用药剂量、部分患者甚至完全脱离药物治疗。

       2004年Christopher J.Danek等首先进行了动物实验,证实了BT可以降低乙酰甲胆碱诱发的气道高反应性。随后2005年Robert H. Brown等再次通过动物实验用CT证实了该技术的体内疗效[24,25]

       2005年 John D.Miller等首先于Chest杂志上报道BT在人类气道中前瞻性的可行性研究2006年Gerard Cox等在Am J Respir Crit Care Med杂志上报道了BT在支气管哮喘中的应用[2627]

       2007年是应用气道介入手段治疗支气管哮喘取得突破性进展的一年,有2篇论著在同一期的新英格兰杂志上发表,其一仍是Gerard Cox等发表的BT治疗后当年哮喘的控制情况(N Engl J Med 356 (13) : 1327-37 2007),其二是Julian Solway等发表的有关将气道平滑肌作为哮喘治疗的靶点的新观念及重要价值(N Engl J Med 356 (13) : 1367-1369,2007)[2829]

       2008年J Bras Pneumol杂志报道了 1例 48岁的持续发作的中度哮喘患者接受了BT治疗。该治疗增加了FEV1,无症状日,减少了缓解药物的使用,提高了哮喘生活质量评分。该患者对BT治疗的耐受性良好,无并发症。这是BT在拉丁美洲的第一次应用。治疗后12个月,结果仍然满意,因而证明对于难控制性哮喘,BT有潜在的应用前景[30]

       2009年,在Am J Respir Crit Care Med杂志上AIR2(Asthma Intervention Research 2,AIR2 Trial)研究结果发表[31]。该研究是一项多中心、双盲的临床试验,对支气管热消融术组和对照组进行比较,这是第一个关于BT的包含安慰剂治疗的临床研究。研究结果显示,尽管存在一定的安慰剂效应,但是与对照组相比,BT治疗组在哮喘相关的生活质量方面仍有明显提高;并且治疗组明显减少了急性加重的发生率,降低了急诊就诊率,和误工、误学天数;但在其他指标方面,两组没有明显差别。在治疗期间,BT治疗组表现出了一些副作用,主要为症状的加重和上气道的感染,但这些并发症都是轻度且一过性的,可以通过普通药物得以治疗。

       这些数据表明,对于中到重度哮喘患者,BT治疗是相对安全的,并且能够改善临床症状,如提高生活质量,降低发病次数等,但对于其他指标如肺功能等则没有明显影响。

       2010年4月,BT获得美国FDA的批准,并且在病人的选择方面已经建立了相应标准,相关操作经验也越来越多。

       2011年,在Pulm Med上可以检索到 Long-term (5 year) safety of bronchial thermoplasty: Asthma Intervention Research (AIR) trial.的研究结果[32]。该研究通过对接收该治疗的患者进行5年的随访,观察该治疗方法的长期安全性。参与Asthma Intervention Research Trial患者的纳入标准为:吸入≥200µg倍氯米松或等量长效β2受体激动剂,并且在撤用激素后证实症状加重的患者。在进行完治疗后第1年的初始评价后,又动员病人接收了为期4年的安全性研究,观察指标为临床负性事件和肺功能的数据。结果表明治疗组52例病人中45例进行了5年的随访,对照组中49例病人中24例进行了3年随访; 第2到5年的负性事件发生率较为稳定,分别为1.2,1.3,1.2和1.1%。 与第1年相比,第2-5年病人的住院率和急诊就诊率没有增加;治疗组随访期间的FVC和FEV1 没有明显恶化。结论认为在对重症哮喘患者进行的5年的随访当中,根据对临床负性事件的观察,没有并发症出现;并且肺功能较为稳定(FVC 和 FEV1没有恶化),因此证明了该治疗5年的长期安全性。

       目前有关支气管热消融术治疗哮喘的研究与综述越来越多,众多的研究与评论均表明该项技术是非常具有前景的治疗支气管哮喘的技术。

参 考 文 献

1. S Lam, T Kennedy, M Unger et al: Localization of bronchial intraepithelial neoplastic lesions by fluorescence bronchoscopy.Chest 1998;113;696-702.

2. Yoko Kusunoki, Fumio Imamura, Hiroshi Uda et al: Early Detection of Lung Cancer With Laser-Induced Fluorescence Endoscopy and Spectrofluorometry. Chest 2000;118;1776-1782.

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张杰  发表于《国际呼吸杂志》2011年第31第16期

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