【摘要】目的 评价经气管镜介入治疗气管腺样囊性癌的临床效果、并发症。方法 回顾分析天坛医院呼吸内科自2004年至2010年收治的气管腺样囊性癌患者共12例,比较支气管镜介入治疗前后的气管直径、气促评分,并观察治疗后的并发症。结果 所有患者经治疗后均迅速改善症状,气管直径由术前的2.61mm扩大至12.92mm(P<0.001),气促评分由术前的3.92降至术后1.08(P<0.001)。术中主要不良反应为出血,术后不良反应有咯血、胸痛、咽痛、咳嗽,远期不良反应主要为肿瘤和肉芽组织导致气管再狭窄、覆膜支架并不能减少肉芽组织增生导致的再狭窄问题,并且更易导致排痰不畅、支架移位等并发症。结论 对于无外科手术指征的气管腺样囊性癌,经支气管镜介入治疗是改善气道狭窄的有效方法,如需置入气管支架时,在国内现有条件下,宜选择无覆膜的金属支架。

       气管腺样囊性癌(Trachea adenoid cystic carcinoma TACC)是最常见的气管原发肿瘤之一,仅次于鳞状细胞癌[1],目前公认有效的治疗方法是手术联合放疗,如不能手术者可单独放疗[2]。但由于本病临床表现缺乏特异性,患者确诊时往往因病变累及范围大,气管狭窄非常严重而丧失了手术机会。而放疗不能立即改善气道狭窄,并可能因照射部位水肿导致生命危险。随着支气管镜介入治疗手段不断发展,目前可以达到切除部分肿瘤,改善气道狭窄,为后续治疗争取时间的目的。本文将观察并分析我院近年来收治的TACC患者经气管镜治疗后的效果及并发症。

一、资料与方法

 1.  临床资料:我科自2004年至2010年收治的TACC患者共12例,所有患者经胸外科判断无法接受手术,且气管狭窄严重预计放疗时可能因水肿出现致命的狭窄加重;或患者拒绝接受外科手术治疗。收集其一般资料、治疗前后气管镜下表现、CT表现、治疗后并发症。按美国胸科协会评级方法气促分级(0级:正常;1级:快步走时气促;2级:平常速度步行时气促;3级:平常速度步行时因气促停止;4级:轻微活动时出现气促)。

 2.  治疗方法:所有患者均在全身麻醉下,经喉罩或气管插管插入气管镜(Olympus BF-1T240)进行介入治疗。对于突出管腔的病灶采取高频电刀、氩等离子凝切、冷冻、钳夹的方式部分切除肿瘤组织;上述方法不能解除的气管严重狭窄危及生命者植入覆膜或无覆膜镍钛记忆合金支架(南京微创公司)。术中监测SaO2、BP、HR,术后2-3天复查气管镜清理坏死组织,观察支架扩张情况。术后2-3天复查气管镜清理治疗后坏死组织,出院后随访气管镜检查观察气道再狭窄情况。

 3.  疗效判断:于治疗前和治疗后,对狭窄段气道直径、气促指数进行评估,以判断疗效。

 4.  统计学处理:数据均以均数±标准差表示,治疗前后比较采用配对资料t检验,以p<0.05有统计学意义。

二、结果

       所有12例患者男6例,女6例,年龄34-66岁,平均47.08±9.65岁。主要临床表现包括呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、声音嘶哑、体重下降,平均确诊时间13.83±10.03月。病变累及气管全程1例,气管中下段5例,气管上中段1例,气管中段3例,气管下段1例,气管上段1例。平均随访时间31.25月,其中因肿瘤生长再狭窄导致死亡3例,死亡率25%。所有患者共接受全麻下气管镜介入治疗30次,平均每例2.5次,其中最多一例接受治疗7次。所有病例平均间隔8.47月因肿瘤或肉芽组织生长导致气管再狭窄需接受全麻下介入治疗,其中3例置入覆膜支架者平均间隔3.43月,4例无覆膜支架者10.48月。5例未接受支架治疗患者中3例在1年内死亡;1例于气管狭窄改善后接受外科手术治疗,随访1年无肿瘤复发;1例因肿瘤生长再狭窄平均间隔11.75月接受介入治疗(患者基本临床资料见表1)。

表1:患者基本临床资料

患者

性别

年龄

肿瘤部位

治疗方法

近期并发症

远期并发症

1

54

气管全程

APC、钳夹

咯血、声嘶

肿瘤再狭窄

2

37

气管中下段

APC、钳夹

咽痛、咳嗽

肿瘤再狭窄

3

49

气管中下段

APC、钳夹

咯血、咳嗽

肿瘤再狭窄

4

49

气管中段

APC、冷冻

咯血

肿瘤再狭窄

5

49

气管下段

APC、覆膜支架

胸痛、恶心、咳嗽

支架移位、肉芽增生、肿瘤再狭窄

6*

40

气管中段

APC、高频电刀

咯血、恶心

7

37

气管中下段

APC、覆膜支架

胸痛、咳嗽、咯血

支架移位、肉芽增生、肿瘤再狭窄

8

66

气管中下段

APC、冷冻、不覆膜支架

胸痛、咳嗽、烦躁

肿瘤再狭窄

9

40

气管上中段

APC、覆膜支架

咽部异物感、咳嗽

支架移位、肉芽增生、肿瘤再狭窄、排痰困难

10

34

气管中段

高频电刀、冷冻、不覆膜支架

咽痛、胸痛、咯血、咳嗽

肿瘤再狭窄

11

57

气管中下段

APC、高频电刀、不覆膜支架

咯血

肿瘤再狭窄

12

53

气管上段

APC、高频电刀、不覆膜支架

咳嗽、咯血

注:* 患者于介入治疗后2月接受外科手术,随访1年无肿瘤复发。 

       所有患者经治疗后气道狭窄及症状均迅速改善,治疗前后的气管直径、气促指数见表2。

表2:治疗前后气管直径及气促指数比较(均数±标准差)。

时间

气管直径(mm)

气促指数

治疗前

2.61±0.78

3.92±0.28

治疗后

12.92±2.87*

1.08±0.90*

注:* 治疗后与治疗前比较P<0.001

       术中当气管镜插入气道操作时间较长时可出现SaO2下降,经退出气管镜或增加吸入氧浓度均可缓解。术中均有不同程度的出血,经局部喷洒肾上腺素盐水及氩等离子凝切治疗后控制。全部患者无气胸、纵隔气肿和皮下气肿,无一例患者因治疗导致死亡。术后近期主要不良反应是咯血、咳嗽,均不需治疗可自行缓解。远期并发症主要为肿瘤生长导致气管再狭窄,置入无覆膜支架者同时有轻度肉芽组织增生,但不至引起气道狭窄。而置入覆膜支架者还可出现支架移位、严重肉芽组织增生、肿瘤再狭窄、排痰困难,导致因再狭窄接受介入治疗的间隔时间明显缩短(见表3)。

表3:治疗后并发症

治疗方法

近期并发症

远期并发症

平均治疗间隔时间(月)

非支架组*

(n=5)

咳嗽、咯血、声嘶、咽痛、恶心

肿瘤再狭窄

11.75

覆膜支架组

(n=3)

咳嗽、咯血、胸痛、恶心、咽部异物感

肿瘤再狭窄、严重肉芽增生、支架移位、排痰困难

3.43

无覆膜支架组

(n=4)

咳嗽、咯血、胸痛、咽痛

肿瘤再狭窄、轻度肉芽组织增生

10.48

       注:* 3例在1年内死亡;1例于气管狭窄改善后接受外科手术治疗,随访1年无肿瘤复发;1例因肿瘤生长再狭窄平均间隔11.75月接受介入治疗

三、讨论

       TACC是一种低度恶性气管肿瘤,占原发气管肿瘤的16.3%[1],男女发病比例基本相等[3]。目前TACC首选的治疗方法是手术治疗,但手术创伤大,并发症多,气管切除的长度有限[4]。由于TACC在支气管粘膜下沿长轴或管周生长,切除常常不彻底,易于局部复发,有报道手术切缘有癌残留率为45.8%[5]。对于切缘阳性或无法手术的患者可以放疗,但放疗起效较慢,对于危及生命的严重气管狭窄不能立刻起效。

TACC临床表现无特异性,常被误诊为支气管炎、哮喘等,本组患者平均确诊时间为13.83月,在确诊时多由于病变范围超过可手术范围而丧失手术机会。而无法手术的TACC患者其5年,10年生产率(33%,10%)明显低于可手术患者(52%,29%)[6]

       随着支气管镜以及经气管镜介入治疗技术发展,经支气管镜治疗气管良恶性肿瘤取得了良好的效果,为无法手术治疗的TACC提供了更多的选择[7]。经气管镜高频电刀、氩等离子凝固术、冷冻、气管支架均为可以快速改善气道狭窄的技术手段,并且不良反应发生率低[8][9]。在本组中所有患者治疗后气道狭窄均迅速改善,气管直径由术前的2.61mm扩大至12.92mm,气促评分由术前的3.92改善至术后1.08。术后近期无严重不良反应,远期不良反应主要为肿瘤生长导致气管再狭窄。置入支架者还可出现排痰不畅、支架移位、肉芽组织生长导致气管再狭窄。

       经气管镜介入治疗TACC仍有其不足之处,这些治疗手段均不能完全切除肿瘤,肿瘤原位生长导致再狭窄不可避免。在本组中,所有病例均在治疗后不同时间出现气管再狭窄,平均间隔8.89月因肿瘤或肉芽组织生长导致再狭窄而接受治疗。气管支架可用于治疗恶性肿瘤导致的气道狭窄,一般观念认为置入覆膜支架可防止肿瘤向支架网眼内生长导致气道再狭窄。但由于TACC生长缓慢,恶性度低,患者生存时间较其他气管恶性肿瘤明显长,肉芽组织增生导致的气道再狭窄在本组中尤为突出。本组5例植入支架患者中,有3例置入覆膜支架患者虽然支架内无肿瘤组织进入导致再狭窄,但却在支架两端出现明显肉芽组织增生导致气管再狭窄,气管再狭窄间隔时间为3.43月,较其他病例明显缩短,并且处理起来更为麻烦。覆膜支架的另一重大弊病是更易出现移位及气道分泌物的潴留。

       由于TACC的临床表现缺乏特异性,对于长期咳嗽、呼吸困难的患者应及早进行CT、气管镜检查,以免因误诊延误治疗。对于TACC导致严重气管狭窄的患者,如不能接收手术治疗,可通过气管镜介入治疗迅速改善气管狭窄,为后续治疗赢得时间。除非出现严重危及生命的情况,尽量避免置入气管支架。如需置入气管支架,在国内现有条件下,应选择无覆膜的裸金属支架,由于覆膜金属支架容易在支架两端导致严重的肉芽组织增生,并易发生移位、分泌物潴留等并发症,建议避免使用。

参 考 文 献

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[3]. Maziak DE, Todd TRJ, Keshavjee SH, Winton TL, Norstrand PV, Pearon. Adenoid cystic carcinoma of the airway: thirty-two-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1996 (112):1522-1532.

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[9]. 张杰. 经支气管镜进行气管、支气管腔内治疗技术的评价. 中华结核和呼吸杂志, 2005, 28(12): 853-855.

 

 

裴迎华  发表于《国际呼吸杂志》2011年第31卷第4期


经气管镜介入治疗气管腺样囊性癌

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