【摘要】目的  对重度气道狭窄患者置放国产镍钛记忆合金支架的方法学进行初步评价。方法  应用全身麻醉下分别采用经喉罩、气管插管或硬质气管镜的方法对2005年11月至2009年4月收入北京大坛医院呼吸科的40例难以在局部麻醉下操作的重症气道狭窄患者置入国产镍钛记忆合金气道支架。结果  40例患者根据病变部位及病变特点选择经喉罩23例,气管插管11例,硬质气管镜6例,并予全身麻醉及机械通气,共放置了42枚支架:气管支架27枚(其中覆膜支架9枚)、左主支气管支架8枚、右主支气管至右中间段支架2枚、气管至左主支气管楔形支架5枚。在全身麻醉、机械通气维持患者各项生命体征的条件下,所有病例都顺利置入,未出现并发症。支架释放后所有病例气道压力即降至正常,同时其他机械通气参数也恢复正常。大部分患者呼吸困难指数分级由Ⅳ~V级改善到0~II级。结论  对于重度气道狭窄患者,在全身麻醉下经喉罩、气管插管及硬质气管镜的方法可以顺利放置局部麻醉下难以操作的各种高难度气道支架的置放,并且安全、有效、舒适,值得在临床进一步推广。

       气道支架治疗良、恶性气道狭窄已在临床广泛应用并在国外已有50余年的历史[1-2],国内也有多家单位开展此项工作并有多年的历史,但与国外相比,目前国内可选用的进口支架种类非常有限,而国产镍钛记忆合金支架由于价格便宜、置送方便并且在临床上有可靠的治疗效果,因而得到广泛的应用。

       国产镍钛记忆合金支架都配有专用的推送器,可在局部麻醉下在气管镜的监视下置入狭窄的气道内,但是随着我们置放支架例数的增多,我们发现对于极危重的气道狭窄患者,局部麻醉下操作,患者难以耐受,往往不容易置送成功或支架难于一次置放到最佳位置,很多情况下由于CT判断气道狭窄情况有误,而患者气道狭窄严重,气管镜检查无法探及气道狭窄情况,往往导致所选支架不合适,使得手术失败,并可导致患者死亡。

       针对上述情况,我们采用全身麻醉下经喉罩或气管插管的方法对40例重症气道狭窄的患者成功的置入了支架,现介绍经验如下。

对象与方法

一、病例资料

       2005年11月至2009年4月收入北京天坛医院呼吸科的重度气道狭窄患者共40例,其中男28例、女12例,年龄最大86岁、最小34岁,平均年龄(61±13)岁。95%以上患者均是主气管或合并双侧主支气管病变,这些患者在日常生活中均有呼吸困难病史1个月~1年,平均5个月,且就诊时均需吸氧治疗,其中38例需持续吸氧。病例资料的部位、程度及例数统计如下:(1)气管重度狭窄、接近闭塞24例;(2)气管重度狭窄合并一侧主支气管重度狭窄,另一侧主支气管完全闭塞4例;(3)气管重度狭窄合并一侧主支气管重度狭窄,另一侧主支气管中度狭窄3例;(4)气管重度狭窄合并单侧主支气管重度狭窄l例;(5)一侧主支气管重度狭窄、另一侧完全闭塞1例;(6)双侧主支气管重度狭窄、一侧接近闭塞2例;(7)一侧主支气管重度狭窄、另一侧主支气管中度狭窄1例;(8)单侧主支气管重度狭窄、接近闭塞1例;(9)左侧主支气管重度狭窄接近闭塞、右侧肺中下叶切除术后l例;(10)机械通气不能脱机造成的气管食管瘘1例。

       病变性质:(1)恶性病变:28例。包括鳞癌7例、腺癌5例、小细胞癌3例、未分化癌3例、食道癌转移4例、腺样囊性癌3例、鳞腺癌1例、非角化型鳞癌1例及恶性淋巴瘤l例。(2)良性病变:12例(包括:炎性肉芽增生伴气管软化4例、多形性腺瘤3例、气管软化2例、复发性气管软骨炎2例、气管食管瘘l例)。

二、方法

(一) 采用支架

       国产镍钛记忆合金支架(裸支架或覆膜支架),南京微创公司产品。

(二) 麻醉及支架置送方法

  1.全身麻醉:由麻醉科医生执行,具体用药包括异丙酚、咪唑安定、瑞芬太尼及肌肉松弛剂等。全身麻醉下所有患者均对气道腔内介入治疗手术耐受良好,且术后无记忆效应。

  2.置送方法:对于气管中上段的狭窄予患者置放喉罩,而气管下段的狭窄或主支气管狭窄予患者置放气管插管或硬质气管镜,给予患者麻醉机或呼吸机通气。然后经喉罩、气管插管或硬质气管镜插入超细支气管镜观察狭窄近端及远端情况,并测量狭窄段长度,选择合适尺寸的支架。期间同时测量超细支气管镜插入狭窄段远端的深度并以此决定支架推送器的插入深度,最后插入支架推送器并释放支架。拔出支架推送器并再次插入气管镜观察支架释放位置是否合适,必要时可经治疗镜插入V字钳调整支架的位置,使其处于最佳位置。个别病例置入支架前可能需要用球囊扩张,电刀、APC或冷冻局部处理病变,以使支架推送器能够更顺利的进入病变处。

三、疗效评价标准

       由于本组患者均是主气管或合并双侧主支气管病变,这些患者均有非常明显的呼吸困难,90%以上是急诊手术置入支架,无法行肺功能检查,因此为了评价患者手术前后呼吸困难的改善情况,我们采用呼吸困难指数分级来进行判断。根据美国医疗研究委员会修订的呼吸困难指数分级[3]。分级标准:0级,剧烈活动时有呼吸困难;Ⅰ级,爬坡时有呼吸困难;Ⅱ级,平地行走时需停下来呼吸;Ⅲ级,每走100码或每走几分钟需停下来呼吸;Ⅳ级,仅能在室内活动,或穿衣时有气短;Ⅴ级,休息时有呼吸困难。本组患者呼吸困难指数:Ⅳ级2例,Ⅴ级38例。

四、统计学处理

       所有患者按0~Ⅱ级与Ⅲ~Ⅴ级分成2组,在术前和术后分别进行例数统计并采用四格表卡方检验。

 

一、置入途径的选择

       人选40例患者,根据病变部位及病变特点选择喉罩23例,气管插管11例,硬气管镜6例,并予患者麻醉机或呼吸机通气。多数病例由于合并严重的气道狭窄而出现麻醉机或呼吸机的高压报警同时合并潮气量置入不够的报警,但在给予100%的氧浓度的条件下,氧饱和度多在90%以上,只有个别病例在80%~90%之间,但每个病例自身比较发现均高于麻醉前应用鼻导管或面罩吸氧的脉氧饱和度。因此在这种全身麻醉机械通气条件下进行支架的置入具有局部麻醉下操作无可比拟的安全性。

二、治疗情况

       所有病例都顺利置入支架,由于全身麻醉下患者没有任何反应,所有病例置放支架的操作过程(包括置入导丝)均在5min之内完成。没有并发症发生。支架释放后所有病例的气道压力即刻降至正常,同时其他机械通气参数也恢复正常。

       28例恶性病变有27例放置了裸金属支架,其中l例腺样囊性癌放置了金属覆膜支架。12例良性病变均为重度气道狭窄,并且没有外科手术指征,为挽救生命不得已放置了气道永久支架;有8例放置了金属覆膜支架,另外4例患者放置了裸金属支架,2例气管软化及1例复发性气管软骨炎患者,因金属覆膜支架易发生移位,故放置了裸金属支架,另l例患者为多形性腺瘤,由于狭窄段超过8cm,而过长的金属覆膜支架会发生排痰障碍,亦放置了裸金属支架。

       本组40例患者共放置了42枚支架,气管支架27枚(其中覆膜9枚),左主支气管支架8枚,右主支气管至右中间段支架2枚,气管至左主支气管楔形支架5枚(图1~14)。其中1例双侧主支气管狭窄的患者由于病情危重,没有时间定做Y型支架,因此行急诊手术在左右主支气管各放置了一枚支架。另1例气管及左主支气管狭窄而右主支气管完全闭塞的患者本应放置气管至左主支气管楔形支架,也因病情危重,没有时间定做楔形支架,急诊手术于气管及左主支气管各放置了一枚支架。一例气切术后合并气管炎性息肉及气管软化的患者由于同时存在声门狭窄,放置了一枚高过声门的金属覆膜支架。一例气管食管瘘的患者由于气管插管挡住了瘘,改用喉罩后经气管镜查及一个约3cm×1cm的巨大瘘,随即在喉罩下放置l枚覆膜金属支架成功封堵。

三、手术前后呼吸困难的改善情况(表1)

       由于病变不同,支架全部扩张的时间亦不同,本组病例统一在术后第2天进行呼吸困难指数的评价,由于气管食管瘘的患者没有气道狭窄,无法做评价,因此可评价病例为39例。

       结果显示,0~Ⅱ级组术前病例数为0例,术后病例数为34例;Ⅲ~Ⅴ级组术前病例数为39例,术后病例数为5例。术前与术后2组患者的例数差异(P<0.01),可以认为支架植入术能够降低患者的呼吸困难指数。

 

一、国产镍钛记忆合金支架的特点

       我们放置国产镍钛记忆合金支架已经多年,根据我们的观察发现其具有如下优缺点。优点:(1)支架直径随压力的变化可以发生变化,容易在不规则狭窄的气管内塑形,并且可随着患者咳嗽、排痰等动作引起的气管收缩而发生变化,因而不易发生断裂及脱出。(2)支架直径虽然在一定压力下易发生变化,但其持久的扩张力仍然良好,基本可适用任何病因所致的气道狭窄,我们放置国产镍钛记忆合金支架多年,目前尚未发现扩张失败的病例。(3)支架放置气道1~2周内,均可通过软镜应用V字钳来调整位置,因此基本不存在放置失败的病例。(4)即使放置多年的裸金属支架在硬气管镜下也较Ultraflex支架易取出。(5)最大的优势是可以根据气道病变的情况定制特型支架如Y形、单Y形、楔形等等,并且3-5d即可获得,这是进口支架不可能做到的。缺点:(1)由于其直径随气道压力变化,而不像Ultraflex这类自扩张支架直径永远不变,因此与Ultraflex支架相比,似乎更容易导致刺激气管壁肉芽组织的增生而造成再狭窄。(2)覆膜支架容易发生移位。(3)覆膜支架容易导致痰液淤积、引流不畅而造成肺部感染。(4)支架推送器做工略显粗糙,特别Y形支架推送器直径超过了1cm,在全身麻醉下无论经喉罩、气管插管或硬镜都无法进行操作,只能在局部麻醉下进行操作,重症患者有时放置不成功。我们在放置Y形支架的病例中,曾有2例在局部麻醉放置过程中因严重缺氧而不得不中断操作。

二、支架的置放方法

       国产镍钛记忆合金支架在局部麻醉下经支气管镜的引导很容易放置于气道内,因此国内很多医院都开展了此项技术。但本单位近几年收治了全国各地转来的危重气道狭窄患者,这些患者大部分来时即端坐呼吸,当地医院无法在局部麻醉下放置支架,也有些患者是在当地医院放置支架失败转来。我们开始也试图应用局部麻醉常规的方法放置支架,也有一些成功的病例,但大多数患者在局部麻醉下气管镜根本做不了。遂采用全身麻醉的方法给这些重症患者放置支架,不但全部成功,而且与局部麻醉的方法相比,取得了更好的效果。通过在全身麻醉下放置例数的增多,我们发现这种方法具有很大的优势。与局部麻醉相比,全身麻醉的优点是:(1)有麻醉机或呼吸机保证充分的氧供,放置过程安全。(2)患者全身麻醉后非常安静,无任何咳嗽或躁动,放置过程的操作极为方便,并且非常便于放置后调整支架的位置,使支架很容易放置在最佳位置。(3)全身麻醉下可从容的插入超细支气管镜观察狭窄近端及远端情况,并测量狭窄段长度,选择合适尺寸的支架。(4)部分病例置入支架前可能需要用球囊扩张,电刀、APC或冷冻处理一下病变,全身麻醉下可安全的进行以上操作,从而可以使支架推送器能够更顺利的进入病变处。尽管全身麻醉费用较高,局部麻醉费用较低廉,但存在较多危险因素:(1)危重气道狭窄患者气管镜操作无法保证足够的氧供,放置过程极为危险。(2)危重气道狭窄患者局部麻醉下操作难以耐受,支架往往不容易置送成功或难于一次置放到最佳位置。(3)危重气道狭窄患者常由于CT判断气道狭窄情况有误,而局部麻醉下难于用气管镜探及气道狭窄情况,往往导致所选支架不合适,使得手术失败,并可能导致患者死亡。(4)部分病例置入支架前可能需要用球囊扩张,电刀、APC或冷冻处理,但局部麻醉下难以对危重气道狭窄患者进行以上操作,导致支架推送器不能通过病变处。

       综上所述,在全身麻醉下经喉罩、气管插管或硬质气管镜对危重气道狭窄放置支架除了费用相对高一些外,在其他各个方面与局部麻醉下操作相比具有绝对的优势,值得在临床进一步推广。

 

[1] Ernst A,Silvestri GA,Johnstone D. Interventional pulmonary procedures:Guidelines from the American College of Chest Physicians.Chest,2003,123:1693-1717.

[2] Bolliger CT,Mathur PN,Beamis JF,et a1.ERS/ATS statement on interventional pulmonology.European Respiratory Society/American Thoracic Society.Eur Respir J,2002,19:356-373.

[3] Sweer L,Zwillich CW.Dyspnea in the patient with chronic obstructive pulmonary disease.Etiology and management.Clin Chest Med,1990,11:417-445.

 

 

张杰  发表于《中华结核和呼吸杂志》2010年第33卷第1期

重度气道狭窄置放国产镍钛记忆合金支架的方法学研究

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