硬质支气管镜(rigid bronchoscopy,简称硬镜)是介入肺脏病学专业的基础。100多年来,硬镜已成为外科和肺科专家共享的介入治疗工具。借助硬镜提供的通道,可以进行气道内异物的攫取、威胁生命大咯血的处理、气管支气管狭窄的扩张、肿瘤的诊断与切除以及气管支气管支架的植入等手术。

       虽然在20世纪60年代中期软性支气管镜技术(flexible bronchoscopy,简称软镜)的发展促使支气管镜技术领域发生了显著的变化,但硬镜对气道疾病的处理仍是重要的工具。从20世纪80年代末至90年代,北美地区的肺科医生硬镜的应用频率明显下降,1989年有8%的医生使用硬镜,而1999年仅为4%。近来似乎越来越多的肺科医生重新开始对硬镜技术发生兴趣,多数专家认为硬镜是介入肺脏病学专业领域里的一项专门技术,这种趋势的出现与世界范围内肺癌病例的持续增多及临床医生的需求有关[1]。恶性肿瘤阻塞中心气道的病例需要紧急疏通气道,这也给硬镜的发展奠定了基础。硬镜操作过程中麻醉与通气方法的改进使硬镜治疗成为一种常规。对有经验的医生来讲,硬镜是一种安全的治疗工具。与软镜相比,硬镜视野很大,在处理复杂气道疾病方面硬镜与软镜具有良好的互补作用。

       硬镜在国内呼吸内科医生中还未普及,由于条件所限,某些单位在开展硬镜治疗时遇到了很多问题,我们开展硬镜治疗已3年多,积累了一些经验,现就硬镜治疗技术及其经常遇到的问题与同行进行交流,希望对临床操作有所帮助。

一、硬镜的应用指征及病例的选择

       硬镜的应用指征包括:(1)取异物:如坚果壳、牙桥、牙、硬币及断裂支架等;(2)咯血或血凝块的取出;(3)气管支气管狭窄:外伤后、感染后、炎症后、插管后或气管切开后,肺移植后解剖性狭窄;(4)气管支气管软化;(5)气管-食管瘘;(6)中心气道阻塞;(7)良性肿瘤:脂肪瘤、错构瘤、多发性乳头瘤病及淀粉样变等;(8)恶性肿瘤:支气管癌、腺样囊性癌、类癌、黏液表皮样癌、转移癌等;(9)外压性病变的处理:食道疾病、纵隔肿瘤、淋巴瘤、胸腺瘤、甲状腺瘤、生殖细胞瘤等;(10)辅助其他治疗:如金属、金属覆膜、硅酮等支架的安放;激光治疗(二氧化碳、Nd:YAG等);电凝切(电套圈、电刀等);冷冻(二氧化碳);氩离子束凝固;球囊扩张[1]

       与软镜相比,硬镜的优势在于可维持气道通道、处理咯血且获取的组织标本更大、介入治疗时间更短。硬镜操作时全身麻醉可使患者在整个操作过程中更加舒适。病例的选择及术前的准备非常重要,可以帮助麻醉及肺科医生预测和预防可能出现的并发症。

       患者的评估应包括病史和体检,应特别注意心肺疾病、颈椎疾病、风湿性关节炎及凝血系统疾病等。一般的评估内容包括:凝血系统疾病、合并存在的心肺疾病、颞下颌关节异常、颈部固定(颈髓疾病)及与麻醉相关的并发症。在硬镜治疗前应检测血氧饱和度、心电图、血常规、血生化、凝血及动脉血气指标、胸部X线片及胸部CT。

       对于有经验的医生来讲,全身麻醉下操作硬镜是安全的,但全身麻醉也有一定的风险。硬镜的禁忌证包括:(1)心血管系统疾病;(2)威胁生命的心律失常;(3)合并难治性缺氧性急性呼吸衰竭;(4)头颈部活动范围小;(5)上颌面创伤;(6)头颈部畸形;(7)颈髓部疾病;(8)未经正规培训的气管镜医生、麻醉医生及气管镜技师[2]

二、设备和技术

       硬镜分为硬质气管镜和硬质支气管镜,是一种具有不同长度及直径的不锈钢管,成人硬质支气管镜(简称硬支镜)一般长约40cm,直径9.0~13.5mm,管壁厚度约2~3mm。直径10~12mm的硬支镜适合大多数的成人气道。硬支镜的近端由中央孔道和几个侧孔构成,分别用于插入活检钳、吸引管及连接机械通气、光源。在硬支镜远端的管壁上有一些裂孔,以便气体弥散到对侧肺,但短的硬质气管镜远端管壁上没有裂孔,因为其远端在隆突上,气体可直接进入双肺。硬镜远端的斜面可使其安全通过声门并通过轻柔的螺旋式推进使其更容易通过狭窄部位,此外斜面还可作为切除肿瘤的工具。硬镜的中央孔道适于硬质电视内窥镜、软镜及各种支架释放系统。视频系统可以提供各种角度的放大图像,可观察气管及支气管。0°镜头是最常用的。软镜可通过硬镜来观察更远端或弯曲度大的叶支气管。硬镜的附属器械包括硬质吸引管、球囊扩张器、各种活检钳及多种支架推送器。硬镜的基本设备包括:(1)硬质气管或支气管、光源、视频监视器、0°及30°角的硬质内窥镜;(2)硬质钳:活检及异物钳(各种各样的杯状、长鳄鱼嘴状及篮状收捕器等);(3)软镜软性及硬质吸引器、喷射通气机、眼保护器/牙垫、润滑剂等、气管/支气管支架、各种支架推送装置、硅树脂润滑剂及填塞气道的食道球囊/支气管内栓堵器;(4)各种介入器械:Nd:YAG激光和激光防护设备、氩离子束凝束、电凝切及冷冻等[3]

三、麻醉和通气策略

       硬镜操作的成功与否与支气管镜医生和麻醉医生有关。虽然在局部麻醉合并静脉应用镇静药的条件下可进行硬镜操作,但全身麻醉效果更好,后者可提供无痛及肌肉松弛的状况。患者的监测包括无创血压、二导心电图、持续脉氧饱和度、潮气末二氧化碳波形及神经刺激反应的评估。

       患者进手术室前可静脉给予咪唑安定1~2mg及芬太尼25~50µg镇痛,同时需给患者吸氧(手术前经面罩给氧)。

       诱导麻醉可经吸入或静脉给药,多数患者应用异内酚1~2mg及芬太尼50~100µg静脉给药。在静脉诱导麻醉时给予患者面罩吸入纯氧气。然后以0.6mg/kg静脉给予速效肌肉松弛剂(如罗库溴铵),同时继续给氧及吸入麻醉剂5min。罗库溴铵是一种非去极化的神经肌肉阻断剂,维持时间约20~30min,是较理想的肌肉松弛剂。当达到足够的氧合状态及肌肉松弛效果后,即可开始硬镜操作。

       当硬镜插入气管后即可连接文丘里喷射通气系统进行通气。氧气和空气通过呼吸机内的空气和氧气混合器配成氧浓度为21%~100%的混合气体。这种混合气体通过管道引入手动控制的喷射呼吸机内,通过减压输送压力适中的气流。将喷射呼吸机通过连接管直接连入硬镜的侧孔,喷射气体进入硬镜,同时由于文丘里现象通过硬镜的其他孔道带入室内空气。硬镜远端的氧气浓度由空气和氧气混合器及其他侧孔吸入空气的量决定,其浓度通常是未知的。喷射呼吸机将气流压入至胸廓隆起,然后胸廓自然回缩释放(释放时间即呼气时间)。通气频率在8~15次/min时的氧合状态及通气量最佳。手术时间比较长时,仍需要动脉血气监测,确定合适的氧合状态及通气量。脉氧计及间断的潮气末二氧化碳波形监测有助于通气量的确定。要注意防止气压伤,在取标本时,应暂时中断通气[3]

       目前国内遇到的最大问题是没有专门用于硬镜的喷射呼吸机(Jet Ventilator),一般均用国产的高频呼吸机代替,这种呼吸机我们已经应用了3年,问题较多。由于不是真正意义上的喷射呼吸机,因此大多数患者,尤其是重度气道狭窄或单侧肺的患者,在应用肌肉松弛剂后仍不能维持满意的血氧饱和度,虽然可通过高频方法提高血氧饱和度,但会产生严重的二氧化碳潴留,因此只能中断手术,进行辅助通气,使得手术总时间延长,且增加并发症的发生。国产高频呼吸机与国外喷射呼吸机相比较,存在如下问题:(1)喷射通气压力不够,对用过肌肉松弛剂的肺脏不能进行有效通气;(2)喷射头难以与硬镜通气接口密闭相接,近端漏气较严重,尤其在气道压力高时,大部分气体从近端漏掉;国外的喷射接头主要通过硬镜与气管间的缝隙达到虹吸效果稀释氧气,即使漏气也发生在远端,仍有部分空气被带入肺部;(3)由于国外的喷射接头可直接插到接近硬镜主管道的部分,其喷射的气流可直接吹向硬镜的远端到达气管内,而国产喷射头只能达到硬镜的通气侧管,因此其喷射的气流方向直接吹向硬镜主管道的侧壁,然后反复撞击硬镜的管道,最后以波浪的形式进入气管内,进一步降低了喷射气流的压力,影响通气效果;国产高频呼吸机无空气和氧气混合器,不能调节氧浓度,最高供氧浓度仅为50%。由于目前国内尚无法买到适用于硬镜的喷射呼吸机,解决方法除了前述的中断手术、辅助通气外,只能通过减少或停用肌肉松弛剂使患者恢复自主呼吸来维持手术的进行,即便如此,仍有部分患者不得不改用气管插管或喉罩用软镜继续完成手术。我们目前正在研究采用普通呼吸机加大通气量的方法进行硬镜下开放通气,动物实验结果表明,虽然整个系统漏气量很大,但通气效果明显好于国产高频呼吸机,具体的通气方法及参数待研究全部结束后即可确定。

四、硬镜的插入技术

       硬镜的插入有多种方式,医生可通过硬镜近端观察解剖结构后直接插入硬镜,或者将硬质内视镜插入硬镜内,通过视频监视器看清气道的结构后插入硬镜。

1.硬镜插入的“经典技术”:右手持插入硬镜内的硬质内视镜及视频接头部分,左手大拇指和缓地放在患者的唇/牙龈处,然后稳定的将硬镜远端插入口咽部。将中指抵住上齿部同时食指抵住硬镜的前面,增加插入的稳定性。硬镜远端斜面朝向前面,与患者呈90°角垂直插入口咽部。当硬镜远端到达舌根部并看到悬雍垂时,再轻缓地向前推进l~2cm,同时右手下压硬镜,使之与患者呈平行方向。用硬镜前端斜面挑起会厌的前部,将声带暴露出来,此时将硬镜旋转90°,然后缓慢插入近端气管。进入气管后再将硬镜旋转90°使硬镜前端斜面向前,然后缓慢旋转着将硬镜推进更深的部位,以免损伤气管后外侧壁[4]

2.应用直接喉镜技术协助插入:应用喉镜暴露声门,同插入气管插管一样插入硬镜,当硬镜通过声门后,即将喉镜撤出。

五、患者的恢复与术后监护

       自全身麻醉到苏醒及拔除硬镜的过程中最容易出现气道并发症,因此无论是在手术室还是监护室必须对患者进行严密的观察与监测。麻醉后的恢复是整个手术过程中至关重要的一个环节。恢复期间最常出现的并发症为缺氧、阵发性咳嗽、支气管痉挛和心律失常。通常在拔管前从硬镜局部给予1%的利多卡因,必要时于拔管后给予利多卡因雾化,减轻阵发性咳嗽。

六、并发症及其处理

       对于经验丰富的支气管镜及麻醉医生,硬镜的并发症极少见,死亡率仅为0.4%~1.0%。硬镜操作者应具备熟练处理硬镜并发症的能力。直接由硬镜导致的并发症少见,约为0.1%~1.8%。并发症包括:低氧血症、心血管意外、气管.支气管穿孔、食管穿孔、喉水肿、声带损伤、牙齿创伤、气胸、严重出血、纵隔气肿、喉痉挛及支气管痉挛等,最常见的是与缺氧相关的心律失常,可发生于术中,或由全身麻醉引起。

七、小结

       作为一种治疗工具,硬镜是治疗中心气道疾病多种方法中的一种。由于需要硬镜治疗的患者通常是肿瘤晚期且往往并发呼吸功能不全,有些患者由于气道阻塞突然出现而发生呼吸窘迫,因此这种手术应由经验丰富的医生承担。安全和熟练的技术是治疗成功的先决条件。笔者呼吁,从事肺脏介入治疗的同仁们应充分进行交流,以使这项技术的操作更加规范、安全,更好地为患者服务。

 

[1]Beamis JF,Mathu PN,Mehta AC,Interventional Pulmonary Medicine New York:Marcel Dekker.Inc.,2004:13-30.

[2]Bolliger CT,Mathu PN.Interventional Bronchoscopy.Switzerland:S.Karger AG,1999:20-30.

[3]Ernst A,Silvestri GA,Johnstone D.Interventional pulmonary procedures:guidelines from the American college of chest physicians.Chest.2003,123:1693-1717.

[4]Bolliger CT,Mathur PN,Beamis JF,et a1.ERS/ATS statement on interventional pulmonology.European Respiratory Society/American Thoracic Society.Eur Respir J,2002。19:356-373.

 

 

张杰  发表于《中华结核和呼吸杂志》2010年第33第1期

如何在国内现有条件下用好硬质支气管镜

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