一、适应证:
 1、肺门和纵隔肿物或肿大淋巴结的确诊;
 2、肺癌分期和随访;
 3、气管粘膜下或外压性病变的诊断;
 4、穿刺获取的组织块较大时可用于淋巴瘤及纵隔良性病变如结节病的诊断;
 5、纵隔囊肿或脓肿的诊断及引流。
二、禁忌证:
 1、严重心肺功能不全、严重高血压或心律紊乱;
 2、严重出、凝血机制障碍或活动性大咯血;
 3、主动脉瘤或上腔静脉阻塞。
三、术前准备:
 1、血常规、生化、凝血象、乙肝五项、梅毒抗体、丙肝抗体、艾滋病抗体、血气分析;
 2、近期胸部CT,最好为增强CT;
 3、40岁以上患者需做心电图,结果无心肌缺血、严重心律失常;
 4、签署支气管镜操作支气管同意书。
四、拟定穿刺计划:
 1、仔细研究CT扫描提示的病变部位和大小,确定穿刺部位;
 2、对于肿瘤患者有多组淋巴结肿大需要分期时,需要按对侧、中间、同侧淋巴结组的顺序进行穿刺。
五、物品准备:
 1、选取合适的穿刺针:WANG氏或OLYMPUS的细胞针、组织针;EBUS特制穿刺针;
 2、根据不同的操作,选择不同型号的支气管镜(普通内镜或EBUS内镜);
 3、其他:玻片、固定液、滤纸等,现场细胞学检查物品。
六、患者准备:
 1、除外禁忌证,女性患者避开月经期;
 2、充分利多卡因局麻、耐受差的患者应用适量咪唑安定和芬太尼镇静及镇痛;
 3、全程吸氧及心电、血压及脉氧监测。
 4、出现严重低氧、不可控制的高血压、严重心律失常时,停止操作。
七、术中操作:
 1、WANG氏法穿刺:
  ①支气管镜进入气道,确定好预定穿刺点。

  ②检查穿刺针活检部的进出状态良好后将活检部退入金属环,保持支气管自然弯曲状态下将活检针通过活检孔道送入。

  ③镜下可见金属环时推出穿刺针,自软骨环之间完全透过气道壁。

  ④接20ml注射器,抽吸至15ml左右,保持负压20秒,在保证穿刺针不退出气道粘膜的情况下,保持持续负压,来回进出病灶进行抽吸活检,以便获取更多标本。

  ⑤如抽出血液,可能是误穿入纵膈血管,应及时撤掉负压并拔出穿刺针,重新选择穿刺点。

  ⑥拔针前撤掉负压,以防吸入气道粘液或血液稀释或污染标本。

  ⑦如果使用的为组织学穿刺针,在拔针前应维持负压,以免丢失组织标本。

  ⑧确保针尖回退入保护套内,再经活检孔道拔出穿刺针,避免损伤气管镜工作孔道。
 2、EBUS内镜下穿刺:
  ①在EBUS超声内镜探头外用特制的夹子安装好水囊,将带有20毫升生理盐水的注射器经阀门及连接管与注水孔道相连,向球囊内注水0.5至1毫升,排尽水囊内空气。

  ②将穿刺针的穿刺部置于最大的回退状态,锁好针鞘调节钮和穿刺部的安全锁。

  ③专用的负压注射器抽好15毫升的负压,关闭阀门备用。

  ④可以先用常规支气管镜检查患者气道,并给予充分局麻,然后换用EBUS内镜。

  ⑤内镜接近穿刺位置后,向水囊内注入0.5毫升生理盐水,调节内镜使带水囊的超声探头紧贴气道壁,超声图像下看到腔外肿大的淋巴结。

  ⑥稍稍拔出穿刺针的针芯,并确保穿刺针的穿刺部处于最大的回退状态,经操作孔道进入穿刺针至合适位置时,锁好穿刺针的固定锁。

  ⑦穿刺针进入后,切换为支气管镜下图像,松开针鞘调节钮,调整针鞘进入内镜的长度,使其正好镜下可见,然后锁定调节钮固定针鞘。

  ⑧上下调整内镜位置,使针鞘处于上下两个软骨环之间,再次切换到超声图像,调整探头的位置,使淋巴结的最大直径与进针方向一致。尽量固定内镜,保证探头位置不动,松开穿刺针调节锁,设置好进针的深度范围,刺入穿刺针。

  ⑨当穿刺针活检部完全刺入淋巴结后,向外轻推针芯,以清除穿刺针内的支气管粘膜上皮等,然后拔出针芯,向穿刺针的尾端接上负压注射器,连通负压后,使针尖在淋巴结内来回移动10余次。⑩撤除负压,回退穿刺针尖至针鞘内,锁上穿刺针调节钮,松开针鞘调节钮,拔出针鞘。
       穿刺不同病灶时如不能确定是否为肿瘤,则需要更换穿刺针。
八、标本处理:
 1、穿刺到的标本用注射器推至玻片,进行推片,及时用95%酒精固定;
 2、组织条用10%甲醛固定。
九、术后病人恢复:
 1、术后2小时内禁食水,进水无呛咳再进食;
 2、局麻+镇静患者需留院观察2小时。
十、相关并发症处理:
 1、气胸:气胸量>30%时,行胸腔闭式引流。
 2、纵隔气肿及纵隔出血:内科治疗无效,外科处理。
 3、咯血:少量咯血无需处理;
 4、细菌性心包炎、化脓性纵隔炎、心包炎:抗感染治疗。

支气管镜针吸术诊疗常规

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