1.术前审查患者是否为EBUS-TBNA适应证:
 1) 原发性肺癌的肺门/纵隔淋巴结评估
        术前淋巴结分期
        术后淋巴结转移评估
        化疗后纵隔再分期
 2) 肺部转移性肿瘤的肺门/纵隔淋巴结评估
 3) 原因不明的肺门/纵隔淋巴结肿大的诊断
 4) 纵隔肿瘤的诊断
 5) 肺内肿瘤的诊断

2.术前审查患者是否有EBUS-TBNA禁忌证:
 1) 严重的心肺功能不全
 2) 严重高血压或心律率乱
 3) 严重出、凝血机制障碍或活动性大咯血
 4) 主动脉瘤
 5) 上腔静脉阻塞

3.术前核查患者各项检查结果,制定穿刺计划
 1) 术前完善血常规、凝血象检查,降低因穿刺引起大出血的风险
 2) 术前完善乙肝、丙肝、梅毒、HIV等抗体筛查,避免交叉感染的发生
 3) 术前完善影像学检查,制定详尽的穿刺计划
 4) 术前测量患者血压、心率、氧饱合度,密切监测患者生命体征

4.术前向患者及家属告知EBUS-TBNA的检查必要性和检查风险,签属《EBUS-TBNA知情同意书》

5.术前器械准备
 1) 超声光纤电子支气管镜(CP-EBUS,BF TYPE UC260-OL8)
       超声内镜应按照《2004版内镜清洗消毒操作规范》进行合格的清洗和消毒,整个操作过程中都应注意保护超声附件基板、电子元件接口和超声接头,做好防水及防震工作。
 2) 超声主机(EU-C60 / EU-C2000)
 3) 专用穿刺针(NA-201SX-4022)
       穿刺针应在未进入超声内镜前先检查其操控性,为避免穿刺针对内镜的损伤,应先确认套管调节旋钮及穿刺针安全卡扣处于完全退回状态,确认穿刺针已调至安全位置后,再将穿刺针引入超声内镜的工作孔道。
 4) 专用水囊(MAJ-1351)
       超声探头在安装水囊时应注意水囊的稳定性,排净水囊内的空气,固定水囊,连接三通活塞和20ml注射器,以便达到自由调控水囊大小的状态。
 5) Vaclok注射器调至负压状态备用,通常采用的是预设5ml-20ml真空负压。

6.术前和术中麻醉
 1) 术前2%利多卡因鼻黏膜滴入麻醉(1ml/次,共5次)
 2) 术前建立静脉通路,给予咪哒唑仑2-3mg静脉注入用以镇静,并进行心率、血压、氧饱合度的实时监测
 3) 术中可给予50-100ug芬太尼静脉注入用以镇痛
 4) 术中2%利多卡因1-2ml经支气管镜快速注入,可按需多次注入,检查全程2%利多卡因的注入总量控制在15-29ml范围内。

7.支气管内镜超声引导下穿刺活检操作
 1) 超声内镜的置入
       因超声内镜的直径为6.9mm,所以应选择经口置超声内镜入气管。
超声内镜先端部有凸式探头,所以视野方向呈前上斜35°,因此为获得正前方的视野,进镜时应把镜头稍稍下弯。
       另外,在水囊没有充盈的状态下内视镜看不到超声探头,所以要当心内镜的先端部造成意外的气管损伤。
 2) 采集支气管内超声图像
       向水囊内注入生理盐水使之充盈膨胀,与检查部位尽可能大地接触,以期获得最佳视觉效果。注入0.5ml生理盐水以利观察纵隔淋巴结,注入0.3ml生理盐水以利观察肺门淋巴结。可根据内镜图像来最终确认水囊充盈情况。
       调整内镜先端部方位,使淋巴结的最大直径呈现在超声图像的中央位置。超声下观察标志性血管,可用来识别不同部位的淋巴结。超声彩色多普勒模式可用以确认和分辨淋巴结和周围血管的关系,并判断淋巴结内的血流。
       淋巴结的短径超过1cm,圆形,边缘清楚且淋巴结中央门部结构消失,应怀疑恶性可能,需进行穿刺活检。
 3) EBUS-TBNA
       在确认穿刺针位于套管内的安全位置后,由助手协助把22G穿刺针套件插入超声内镜的工作孔道,并用扣锁固定。支气管镜先端部不要弯曲,以防止工作孔道被损伤。
       再次用超声扫描确定病变位置,同步显示的内镜图像可用于定位及穿刺点选择。穿刺点的选择可根据气管的解剖标志来决定(软骨间的位置)。
       松开套管调节旋钮,调节套管的位置,使之稍稍伸出工作孔道并在内镜下可见。禁止镜下未见套管就伸出穿刺针,避免损伤超声内镜的工作孔道。
       调整内镜使穿刺针套管靠在软骨环之间,再次显影淋巴结的超声图像,进行镜下可见的实时支气管内超声引导针吸活检术。操作者出针时,由助手协助固定内镜靠近患者口腔的位置,防止穿刺时内镜的位移;或由操作者固定内镜位置,助手协助进行出针。
       穿刺后,把预先抽出5mm的导丝完全插入穿刺针,将穿刺针内腔的支气管黏膜完全排出。
       操作者固定穿刺针的位置,助手协助抽出导丝,并把负压的Vaclok注射器连接到穿刺针上。
       操作者开始在淋巴结内抽插带着负压的穿刺针(反复10-20次)。
       当穿刺针仍停留在淋巴结内时取下Vaclok注射器,把穿刺针退回到套管内,听到归位时发出的咔嗒声,调整固定锁使穿刺针在安全位置,退出内镜工作孔道,获得标本,进行快速制片。
       为获得最佳检查效果,每个淋巴结最好能穿刺3次;若能获取组织条,穿刺2次即可。

8.常见并发症及对策
       支气管镜下超声引导穿刺活检术是一个相对安全的微创检查,引发严重并发症和肿瘤扩散的危险性极小。它的常见并发症同支气管镜检查:麻醉过敏;局部出血;喉头水肿;喉、气管、支气管痉挛;呼吸困难、咳嗽及感染;气胸、纵隔气肿及纵隔炎;心脑血管意外等。一旦出现以上症状,应及时给予对症处理。

支气管内镜超声引导下穿刺活检术操作规范

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