应用致冷物质和冷冻器械产生的低温,作用于人体治疗疾病的方法,称为冷冻治疗。经支气管镜腔内冷冻治疗是在支气管镜引导下,使用二氧化碳、一氧化二氮等将温度降至-70~80℃来治疗气道腔内恶性肿瘤,也可用于治疗良性病变。
一、 冷冻治疗的生物学效应
        冷冻治疗通过冻结的细胞毒作用来破坏生物学物质。冻结可使细胞内的水结晶成冰,细胞停止分裂并融解,血流停止、微血栓形成。缺血性损伤在冷冻治疗后的几天中导致细胞坏死。这种生物学效应也解释了冷冻技术的延迟效应。
        冻结导致细胞破坏依赖如下条件:
  1.冷却速度要快
  2.融化速度要慢
  3.温度尽可能达到最低
  4.需要反复的冻融
二、经支气管镜腔内冷冻治疗的设备及方法
        冷冻治疗设备因各制造厂家的不同而有不同的规格和型号,一般包括3个部分:致冷源、控制装置和冷冻探头。所用致冷剂有二氧化碳、一氧化二氮和液氮等,不同的致冷剂使冷冻探头顶端有不同的温度。目前较常用的致冷剂有液氮和一氧化二氮。液氮可使探头顶端达-196℃,温度低,冷冻病变组织迅速,但也易冻伤正常组织,故目前提倡应用二氧化碳或一氧化二氮,这两种致冷源可使探头顶端温度达-80℃,探针尖端冰的温度为-70℃,组织温度约-30℃,从冷冻到融化期间为1分钟/周期。可达冷冻目的而对正常组织影响较小。
        通常支气管镜通过鼻腔或口腔进入,而探针是由活检孔进入的。冷冻探针末端可以看见,并直接作用于肿瘤区域。一旦进入气管腔中,冷冻探针由踩动脚踏板配合开始,探针离支气管镜末端4mm,探针末端在15mm范围内出现一个冰球,持续一分钟的一到三次冻融循环作用于相同的或当前的区域,探针末端垂直地沿切线方向直接地作用于并深入到肿块内部。组织被冷冻至-60℃到-70℃。
在冷冻治疗过程中或结束前,任何杀死的或坏死的组织都要用活检钳去除。支气管镜检查一到二周重复一次,如有需要可再实行冷冻治疗,或者直接去除坏死组织。
三、经支气管镜腔内冷冻治疗的适应证

       冷冻治疗可用于治疗良性和恶性病灶。
  1.恶性肿瘤的姑息性切除
        大多数用冷冻治疗的病灶是恶性肿瘤。冷冻治疗的主要适应症是鳞状细胞或腺癌,这代表了百分之八十的冷冻治疗适应症。尤其是不能用外科治疗的情况下,用冷冻可可使肺功能得到改善、气道阻塞得到缓解。由于冷冻的延迟效应,对于引起急性呼吸窘迫的气道阻塞,不能用该方法治疗。
  2.支架内肿瘤再生长导致阻塞
        由于冷冻对金属及硅酮支架没有损伤,故可用于支架内肿瘤再生长导致阻塞的治疗
  3.支气管内早期肺癌的根除
癌变前期和中期的肿瘤是非常稀少的,但是冷冻经常用于它们的治疗。如果肿瘤看起来象已癌变了,通常是先冷冻再做活检。冷冻的止血功能使这成为可能,即使这些肿瘤是容易出血的。
  4.良性肿瘤的切除
        某种良性肿瘤如脂肪瘤不宜于用冷冻治疗,脂肪,软骨和骨头抗冷冻。但其他种类的大多数气管内的良性肿瘤,炎症或手术后的瘢痕狭窄、肉芽肿性病变,经支气管镜行冷冻疗法达根治性的目的是可能的。
  5.冷冻治疗用于止血
        冷冻有止血效果,然而,不能立即见效,效果要等到冷冻治疗后几天才可看到。事实上冷冻探针插进肿瘤有时会引起短暂的咳血。

  6.异物的取出
        用冷冻治疗是可以成功取出异物的,如吸入的药丸或花生米,用钳子取时会引起异物破碎。这项技术还可被用于去除血块凝结物或痰栓,并用于取出先前用冷冻引起的脱皮,方式和取异物一样。
  7.应用冷冻电极对肿瘤组织取活检及直接切除肿瘤组织
        虽然一般来讲冷冻是通过使组织发生继发坏死的延迟效应方法,但是对于较为疏松的病变组织可以用冷冻探头直接粘出,达到直接即刻切除肿瘤组织的效果,类似于激光、高频电刀或APC的效果,但去除病变的速度更快,值得进一步研究。   
四、经支气管镜腔内冷冻治疗的禁忌症与并发症
       禁忌症:气道外压性狭窄,冷冻疗法不适用此类病人。
       并发症:经支气管镜腔内冷冻治疗的并发症很少,文献报道的病例均无出血、穿孔,水肿等并发症的发生。有报道冷冻治疗后部分病例可有轻度发热,极少患者发生心律失常,但这在通常的支气管镜检查中也可发生。
        冷冻治疗的结果与文献报道的最受广泛研究的激光治疗进行比较,在咯血的好转、肺萎陷的复张、患者PaO2的改善以及气道阻塞的缓解等方面两种疗法显示的疗效基本相同,而出血、气胸、气道内失火等并发症的发生率,激光疗法反而常见。冷冻治疗的疗效及并发症的发生率与操作者和麻醉师的技术和经验、患者情况、肿瘤性质等密切相关。但总的说来,冷冻治疗是清除支气管内阻塞性病变的有效安全方法。
五、经支气管镜腔内冷冻治疗的优势
    与激光及APC相比冷冻疗法具有如下的优点:
  1.更容易控制深度,因而穿孔危险性最小。
  2.不损伤软骨。
  3.由于没有高频电效应,因而可用于装有起搏器的患者。
  4.无失火危险。
  5.花费低。
  6.不损伤支架,可用于支架内良、恶性组织增生的治疗。
六、冷冻治疗与化疗、放疗的联合应用
        有研究表明:在冷冻治疗后接着进行化学治疗是比较有效的。在冷冻治疗后,抗癌物可迅速集聚在肿瘤部位。一些研究显示,化疗药物的浓度在冷冻区域和相邻的低温区是比较高的,对肿瘤的破坏作用超过了单用化疗或冷冻的效果。肿瘤的组织学类型并不影响此效应。也有研究提示,冷冻治疗和放射治疗具有协同作用。放射治疗在冷冻治疗后2周开始实施。   
七、经支气管镜腔内冷冻治疗的展望
        经支气管镜腔内冷冻治疗体现了一些优势:容易使用,并发症少,费用低。激光的使用需要受过专门的训练,而冷冻治疗就不必要。这两种技术也许是补充:冷冻治疗可治疗激光难以触及病灶。用软性探针甚至能破坏小气管中的肿瘤而无需直视,这用激光是难以想象的。冷冻治疗后肿瘤再生要比激光治疗后缓慢,长远结果看起来更好,几乎很少复发,这仅是印象,还需要长期研究去证实。此外冷冻治疗和放射或化学治疗的结合非常重要,需进一步研究。

 

冷冻技术在气道腔内疾病中的应用

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