发生于气管、主支气管的肿瘤按病因可分为良性肿瘤和恶性肿瘤,常见的良性肿瘤有纤维瘤、乳头状瘤、平滑肌瘤、错构瘤、脂肪瘤等;常见的原发恶性肿瘤有鳞癌、腺样囊性癌、粘液表皮样癌、类癌等;常见的转移性恶性肿瘤可来源于支气管肺、食管、甲状腺、肾脏、胸腺等。
一、临床表现:临床表现缺乏特异性,早期表现为呼吸道刺激症状,可出现咳嗽、咳痰,部分病人出现咯血。当肿瘤阻塞气道后出现阻塞性肺炎、阻塞性肺不张表现如发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等,但肿瘤阻塞大气道,如气管、主支气管,可出现喘鸣、呼吸困难等症状。
二、辅助检查:
       胸片:常不能早期发现病灶,当肿瘤阻塞气道后可出现阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张表现。
       CT:可发现气管、支气管腔内占位病变,可伴有阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张表现。有助于评价病变大小,累及范围,与周围组织、器官关系,判断病变血供情况,观察病变远端气道情况。由于部分病变体积小,或位于气管上段,故需行薄层+增强+三维重建CT,扫描范围应包括声门下区域。
       支气管镜:是重要的检查及术前评估检查,部分CT未发现的病变,最终经支气管镜确诊。可于镜下直接观察病变外观、气道内累及范围、气道阻塞程度,并可经活检明确病理诊断。
       肺功能:如病情允许,应尽量做肺功能检查。当治疗阻塞气道时肺功能表现为阻塞性通气功能障碍,可伴有肺总量下降,表现为FEV1、FEV1/FVC、PEF下降,FVC、MMV可正常或减低。对于固定的大气道阻塞,流速容量环有特征性表现,需特别注意,可与哮喘、慢性阻塞性肺病等小气道阻塞性疾病鉴别。
       血气分析:轻度的气道阻塞血气分析可正常,阻塞进一步加重时可出现PaO2降低、PCO2升高,表现为2型呼吸衰竭。可用于评价病情严重程度及治疗后缓解程度。
三、适应症:
 1、 所有原发于气管、主支气管、部分叶段支气管的良性肿瘤。
 2、 原发或转移性的气管、主支气管恶性肿瘤,无法经外科手术治疗者。
 3、 明确有气管、支气管管腔内肿瘤生长,但多次局麻下支气管镜活检无法明确病理类型者。
 4、 肿瘤严重阻塞气道,外科术前无法行活检明确病理诊断者。
 5、 肿瘤严重阻塞气道,外科手术时无法建立人工气道者。
四、禁忌症:
 1、 有严重血流动力学改变,无法耐受支气管镜及麻醉者。
 2、 术前气管镜及增强CT提示病变血供丰富,术中可能出现不能控制的大出血者。
 3、 不能纠正的出血倾向,如严重的凝血功能障碍、尿毒症、严重的肺动脉高压。
 4、 严重的上腔静脉综合征。
五、术前准备:
 1、患者告知:术前以知情同意书的形式向患者告知支气管镜检查及治疗可能出现的并发症、风险,取得患者的理解及配合。
 2、详细询问病史、体格检查,根据美国胸科协会评级方法行气促分级。完善心电图、胸片、血常规、血型、凝血象、肝肾功能、电解质、乙肝抗原抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等检查。
 3、完善血气分析、肺功能、支气管镜、CT检查。
 4、对于气道阻塞后引起阻塞性支气管炎或阻塞性肺炎的患者,术前应使用抗生素及祛痰药物,以控制感染、促进排痰;术后需继续使用抗生素,需根据病情决定使用时间的长短。有阻塞性肺炎、阻塞性肺不张的患者,抗生素使用时间宜较长,根据影像学及临床表现判断抗生素使用时间。
 5、术前8小时禁食水。
 6、术前经介入治疗小组讨论病情,制定治疗方案,制定防治术中、术后风险的预案;复杂病例需请麻醉科、胸外科会诊,以最大可能的保证患者生命安全。
六、麻醉:根据病变位置、阻塞气道的情况可选择局部麻醉或全身麻醉。
 1、如病变位于支气管、体积较小、术中出血风险小、估计治疗时间较短、患者耐受情况较佳的情况下,可采取局部麻醉下介入治疗。
 2、如病变位于气管、体积较大、术中出血风险较大、估计治疗时间长、患者耐受情况差,需采取全身麻醉。
 3、全身麻醉时需根据病变位置选择人工气道方式:病变位于气管上中段时需选择喉罩通气;病变位于气管下段(声门下7cm)或支气管时需选择气管插管或硬支气管镜通气。
 4、术中通气:局麻时可经鼻导管吸氧1-5L/分,根据监测的末梢血氧饱和度调整吸氧流量。全麻时需接呼吸机通气,通气模式可选择A/C或SIMV模式,根据监测的SpO2和呼出气PCO2调整参数。硬支气管镜应选择喷射通气。
 5、术中监测:心电、末梢血氧饱和度、血压、呼出气PCO2(全麻时)。
七、治疗方法:目前可选择的治疗手段有高频电刀、电圈套器、冷冻、氩等离子凝切(APC)、活检钳钳夹等达到消融肿瘤的效果。如经以上手段仍无法改善气道狭窄,需采取气管、支气管支架治疗。具体方法的选择需根据术前术中支气管镜下表现、术前CT检查结果,经介入治疗小组讨论后决定,原则是选择可最快消融肿瘤体积、出血风险最小、不良反应最少的方法。
八、术后观察及随访:术后监测生命体征;注意观察气道分泌物变化;术后2-3天复查支气管镜,观察治疗效果,并清理治疗后形成的坏死物,以防坏死物脱离阻塞气道;术后复查胸片观察治疗可能导致的气胸、纵隔气肿等并发症。对于置入气管支气管支架的患者,术后第1天禁止拍背、防止剧烈咳嗽,以免引起支架移位。术后根据病情使用抗生素、祛痰药物以减少气道分泌物、促进痰液排出。对于有少量咯血的患者可不必使用止血药物,如患者有持续的咯血,可局部或全身使用止血药物止血,如药物治疗无效,可于支气管镜下经APC止血。
九、术后病理诊断明确后,需请胸外科会诊,有外科手术指征者,最好接受手术治疗。对于良性肿瘤可经介入治疗避免外科手术。部分良性肿瘤有恶变倾向,此类肿瘤病理诊断明确后需外科手术治疗,如无法手术,仍可再次选择介入治疗。对于恶性肿瘤,治疗后根据病情继续接受化疗、放疗等针对肿瘤的治疗。

气管支气管腔内肿瘤经支气管镜介入治疗常规

资料下载

资料下载

资料下载